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第1讲：骨学总论

骨学骨是人体重要的器官之一，骨组织主要由骨细胞、胶原纤维和基质等构成，具有一定的形态，外被骨膜，内容骨髓，含有丰富的血管、淋巴管及神经；具有一定的功能，能不断进行新陈代谢和生长发育，并有修复、再生和重塑的能力。经常锻炼可促进骨的良好发育，长期废用则出现骨质疏松。骨基质中沉积有大量钙盐和磷酸盐，是人体钙、磷的储存库，参与体内钙、磷代谢。骨髓有造血功能。一、骨的形态成人有块骨，可分为颅骨、躯干骨和四肢骨三部分。前二者也称为中轴骨。按形态，骨可分为4类：1．长骨呈长管状，分布于四肢，如尺骨和掌骨等。长骨分为一体两端,体又称骨干，内有空腔称髓腔，容纳骨髓。体表面有1～2个血管出入的孔，称滋养孔。两端膨大称骺，有一光滑的关节面，与相邻关节面构成关节。2．短骨形似立方体，多成群分布于连结牢固且较灵活的部位，如腕骨和附骨。3．扁骨呈板状，主要构成颅腔、胸腔和盆腔的壁，起保护作用，如颅盖骨和肋骨。4．不规则骨形状不规则，如椎骨。有些不规则骨内有腔洞，称含气骨，如上颌骨。

二、骨的构造

1．骨质由骨组织构成，分密质和松质。骨密质，质地致密，耐压性强，分布于骨的表面。骨松质，呈海绵状，由相互交织的骨小梁排列而成，配布于骨的内部，骨小梁按照骨所承受的压力和张力的方向排列，因而骨能承受较大的重量。颅盖骨表层为密质，分别称外板和内板，外板厚而坚韧，富有弹性，内板薄而松脆，故颅骨骨折多见于内板。内、外板之间为骨松质，称板障，有板障静脉经过。骨干与骺相邻的部分称干骺端，幼年时保留一片软骨，称骺软骨（骺板），骺软骨细胞不断分裂繁殖和骨化，使骨不断加长。成年后，骺软骨骨化，骨干与骺融为一体，其间遗留一骺线。2．骨髓充填于骨髓腔和骨松质间隙内。胎儿和幼儿的骨髓有造血功能，内含不同发育阶段的红细胞和某些白细胞，呈红色，称红骨髓。5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓，失去造血能力。但在慢性失血过多或重度贫血时，黄骨髓能转化为红骨髓，恢复造血功能。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨等长骨的骺内终生都是红骨髓，因此，临床常选髂前上嵴或髂后上嵴等处进行骨髓穿刺，检查骨髓象。

3．骨膜除关节面的部分外，新鲜骨的表面都覆有骨膜。骨膜由纤维结缔组织构成，含有丰富的血管和神经，对骨的营养、再生和感觉有重要作用。骨膜可分为内、外两层，外层致密有许多胶原纤维束穿入骨质，使之固着于骨面。内层疏松有成骨细胞和破骨细胞，具有产生新骨质、破坏原骨质和重塑骨的功能，幼年期骨细胞功能活跃，促进骨的生长；成年时处于相对静止状态。但当骨发生损伤，如骨折时，骨膜又重新启动成骨功能，促进骨折的修复愈合。如骨膜剥离太多或损伤过大，则骨折愈合困难。衬在骨髓腔内面和骨松质间隙内的骨膜称骨内膜,是一层菲薄的结缔组织，也含有成骨细胞和破骨细胞，有造骨和破骨的功能。

4．骨的血管、淋巴管和神经血管长骨的动脉包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉。滋养动脉是长骨的主要动脉，一般有1～2支，经骨干的滋养孔进入骨髓腔，分升支和降支达骨端，分支分布到骨干骨密质的内层、骨髓和干骺端，在成年人可与干骺端动脉及骺动脉的分支吻合。干骺端动脉和骺动脉均发自邻近动脉，从骺软骨附近穿入骨质。上述各动脉均有静脉伴行。不规则骨、扁骨和短骨的动脉来自骨膜动脉或滋养动脉。神经伴滋养血管进入骨内，分布到哈佛管的血管周围间隙中，主要为内脏传出纤维，分布到血管壁；躯体传入纤维则多分布于骨膜。骨膜对张力或撕扯的刺激较为敏感，故骨脓肿和骨折常引起剧痛。

三、骨的生长骨根据发生，人体成骨的方式有两种，分为膜化骨和软骨化骨。1.膜化骨如颅骨中的一些扁形骨在结缔组织膜内出现骨化中心，成骨细胞不断分泌有机物胶原纤维和粘蛋白，同时无机盐不断沉积钙化，从而形成骨质。2.软骨化骨人体的长骨、短骨和一些不规则骨，都属于软骨内成骨。在透明软骨的基础上逐渐骨化而成。骨的生长是在膜内成骨和软骨内成骨的基础上进行的，使骨由小到大、由细变粗逐渐长成。现以长骨为例作以简要的说明：长骨的生长，包括长长和长粗两个过程。长粗是以膜内成骨的方式进行的，骨外膜内层的成骨细胞不断产生骨胶原，同时无机盐，不断沉积并钙化，使骨干不断增粗。而骨内膜中的破骨细胞则使骨髓腔扩大，使骨体增粗且保持一定的厚度。长骨的长长则依靠软骨内成骨来实现。骺软骨不断的产生又不断的骨化，使骨体不断的增长，当骺软骨完全骨化后，骨的长长则停止。

第2讲-骨学躯干学

骨学躯干骨

中轴骨骼人体的中轴骨骼包括躯干骨和颅。一、躯干骨躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨、1块胸骨和12对肋骨。它们分别参与脊柱、骨性胸廓和骨盆的构成。（一）胸骨

1．组成胸骨位于胸前壁正中，前凸后凹，可分柄、体和剑突三部分。2．结构胸骨柄上宽下窄，上缘中分为颈静脉切迹，两侧有锁切迹与锁骨相连结。柄外侧缘上分接第1肋。柄与体连接处微向前突，称胸骨角，可在体表扪及，两侧的肋切迹与第2肋软骨相连接，是计数肋的重要标志。胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。胸骨体呈长方形，外侧缘接第2～7肋软骨。剑突薄而细长，形状变化较大，下端游离。（二）椎骨幼年时为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3～4块。成年后5块骶椎融合成骶骨，3～4块尾椎长合成尾骨，共计26块。1．椎骨的一般形态椎骨由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。椎体是椎骨负重的主要部分，内部充满骨松质，表面的骨密质较薄，上下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔。各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管。椎弓是弓形骨板，连接椎体的缩窄部分，称椎弓根,根的上、下缘各有一切迹，分别成为椎上、下切迹。相邻椎骨的椎上、下切迹共同围成椎间孔，有脊神经和血管通过。两侧椎弓根向后内扩展变宽的部分，称椎弓板，两侧在中线会合。由椎弓发出7个突起：①棘突1个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表扪到。②横突l对，从椎弓根与椎弓板移行处伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带的附着处。③关节突2对，在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节。2．各部椎骨的主要特征（1）颈椎：椎体较小，横断面呈椭圆形。横突有孔，称横突孔，有椎动脉和椎静脉通过。第6颈椎横突末端前方的结节特别隆起，称颈动脉结节，颈总动脉经其前方。当头部出血时，可用手指将颈总动脉压于此结节，进行暂时止血。第2～6颈椎的棘突较短，末端分叉。上、下关节突的关节面几呈水平位。第3～7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节。如锥体钩过度增生肥大，可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。颈椎椎孔较大，呈三角形。

第1颈椎又名寰椎呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。前弓较短，后面正中有齿关节凹（齿突凹），与枢椎的齿突相关节。侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕髁相关节；下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长，上面有横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。第2颈椎又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节。齿突原为寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎体融合。

第7颈椎又名隆椎，棘突特长，末端不分叉，活体易于触及，常作为计数椎骨序数的标志。

（2）胸椎：椎体从上向下逐渐增大，横断面呈心形，其两侧面上、下缘分别由上、下肋凹，与肋头相关节。横突末端前面，有横突肋凹与肋结节相关节。第1胸椎和第9以下各胸椎的肋凹不典型。关节突的关节面几乎呈冠状位，上关节突的关节面朝向后，下关节突的关节面则朝向前。棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列。

（3）腰椎：椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘突间的间隙较宽，临床上可于3-4腰椎或者4-5腰椎间作腰椎穿刺术。

（4）骶骨：由5块骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上缘中分向前隆凸，称岬。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对骶前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经前、后支通过。骶管由骶椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称骶管裂孔，裂孔两侧有向下突出的骶角，骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节，耳状面后方骨面凹凸不平。（5）尾骨：由3～4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。（三）肋1．组成肋由肋骨和肋软骨组成，共12对。2．分部第1～7对肋前端直接与胸骨连接，称真肋，其中第1肋与胸骨柄间为软骨结合，第2肋至第7肋与胸骨构成微动的胸肋关节。第8~12对肋不直接与胸骨相连称假肋；其中第8～10对肋前端与上位肋借肋软骨构成软骨间关节，形成肋弓，第11～12对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。肋的后端与胸椎构成肋椎关节。3．肋的连结包括软骨结合、关节连结、软骨连结

第3讲-骨学颅骨-1

颅（一）分部颅位于脊柱上方，由23块颅骨围成（中耳的3对听小骨未计入），颅骨多为扁骨或不规则骨。除下颌骨和舌骨以外，其他的颅骨借缝或软骨牢固连结。颅分为上部的脑颅和下部的面颅，二者以眶上缘和外耳门上缘的连线为其分界线。（二）面颅骨面颅由15块面颅骨构成。面颅骨包括成对的骨和不成对的骨，成对的骨有上颌骨、腭骨、颧骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲；不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。面颅骨围成眶腔、鼻腔和口腔。

1．下颌骨为面颅骨最大者，分一体两支。①下颌体为弓状骨板，有上、下两缘及内、外两面。下缘圆钝，为下颌底；上缘构成牙槽弓，有容纳下颌牙牙根的牙槽。体外面正中凸向前为颏隆凸。前外侧面有颏孔。内面正中有二对小棘，称颏棘。其下外方有一椭圆形浅窝，称二腹肌窝。②下颌支是由体后方上耸的方形骨板，末端有两个突起，前方的称冠突，后方的称髁突，两突之间的凹陷为下颌切迹。髁突上端的膨大为下颌头，与下颌窝相关节，头下方较细处是下颌颈。下颌支后缘与下颌底相交处，称下颌角。下颌支内面中央有下颌孔，孔的前缘有伸向上后的骨突，称下颌小舌。

2．舌骨居下颌骨下后方，呈马蹄铁形。中间部称体，向后外延伸的长突为大角，向上的短突为小角。大角和体都可在体表扪到。3．犁骨为斜方形小骨片，组成鼻中隔后下分。4．上颌骨，成对，构成颜面的中央部，几乎与全部面颅骨相接，可分：1体和4突。上颌体：内含上颌窦，分前面、颞下面、眶面及鼻面。前面上分有眶下孔，孔下方凹陷，称尖牙窝。颞下面朝向后外，中部有几个小的牙槽孔。眶面构成眶的下壁，有矢状位的眶下沟，向前下连于眶下管。鼻面构成鼻腔外侧壁，后分有大的上颌窦裂孔，通入上颌窦，前分有纵行的泪沟。额突突向上方，接额骨、鼻骨和泪骨；颧突伸向外侧，接颧骨；牙槽突由体向下伸出，其下缘有牙槽，容纳上颌牙牙根。腭突由体向内水平伸出，于中线与对侧腭突结合，组成骨腭的前分。5．腭骨呈L形，位于上颌骨腭突与蝶骨翼突之间，分水平板和垂直板两部，水平板组成骨腭的后份，垂直板构成鼻腔外侧壁的后分。6．鼻骨为成对的长条形的小骨片，上窄下宽，构成鼻背的基础。7．泪骨为方形小骨片，位于眶内侧壁的前分。前接上颌骨，后连筛骨迷路眶板。8．下鼻甲为薄而卷曲的小骨片，附着于上颌体和腭骨垂直板的鼻面上。9．颧骨：位于眶的外下方，呈菱形，形成面颊的骨性突起。（一）脑颅骨脑颅由8块脑颅骨围成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颞骨和顶骨。它们构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖，由额骨、顶骨和枕骨构成。颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞骨、前方的额骨和筛骨构成。筛骨只有一小部分参与脑颅，其余构成面颅。1．额骨位于颅的前上方，分三部：①额鳞：是瓢形或贝壳形的扁骨，内含空腔称额窦；②眶部：为后伸的水平位薄骨板，构成眶上壁；③鼻部：位于两侧眶部之间，呈马蹄铁形，缺口处为筛切迹。2．筛骨为最脆弱的含气骨。位于两眶之间，参与构成鼻腔上部、鼻腔外侧壁和鼻中隔。此骨额状切面呈巾字形，分三部：①筛板：是多孔的水平骨板，构成鼻腔的顶，板的前份有向上伸出的骨嵴称鸡冠；②垂直板：自筛板中线下垂，居正中矢状位，构成骨性鼻中隔上部；③筛骨迷路：位于垂直板两侧由菲薄骨片围成许多小腔，称筛窦。迷路内侧壁具有两个卷曲小骨片，即上鼻甲和中鼻甲。迷路外侧壁骨质极薄，构成眶的内侧壁，称眶板。3．蝶骨形似蝴蝶，居颅底中央，分体、大翼、小翼和翼突4部。（1）体：为中间部的立方形骨块，内含蝶窦，窦分隔为左右两半，分别向前开口于鼻腔。体上面呈马鞍状，称蝶鞍，中央凹陷为垂体窝。（2）大翼：由体两侧发出,向外上方扩展，分为凹陷的大脑面、前内侧的眶面和外下方的颞面。颞面借颞下嵴，分上下二部：上部是颞窝的一部分，下部构成颞下窝的顶。大翼根部由前向后外有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别通过重要的神经和血管。（3）小翼：为三角形薄板，从体的前上分发出。上面是颅前窝的后部，下面构成眶上壁的后部。小翼后内侧角处有视神经管。小翼与大翼间的裂隙为眶上裂。（4）翼突：从体与大翼连接处下垂，向后敞开形成翼突内侧板和翼突外侧板。其根部矢状方向贯通的细管，称翼管，向前通入翼腭窝。

4．颞骨参与构成颅底和颅腔侧壁，形状不规则，以外耳门为中心分三部：（1）鳞部：位于外耳门前上方，呈鳞片状。内面有脑回的压迹和脑膜中动脉沟；外面光滑，前下部有伸向前的颧突，与颧骨的颞突构成颧弓，颧突根部下面的深窝称下颌窝,窝前缘特别突起，称关节结节。（2）鼓部：位于下颌窝后方，为弯曲的骨片。从前、下、后三面围绕外耳道。（3）岩部（锥体）：呈三棱锥形，尖指向前内，对着蝶骨体的前面有光滑的三叉神经压迹，底与颞鳞、乳突部相接。岩部前面朝向颅中窝，中央有弓状隆起，隆起前外下方较薄骨板，称鼓室盖。后面中央部有一大孔，称内耳门，通入内耳道。下面凹凸不平，中央有颈动脉管外口，向前内通入颈动脉管。此管先垂直上行，继而折向前内，开口于岩部尖，称颈动脉管内口。颈动脉管外口后方的深窝是颈静脉窝，该窝与枕骨共同围成颈静脉孔。茎突是位于颈动脉管外口的后外侧的细长骨突。颞骨岩部后分位于外耳门后方肥厚的突起，称乳突，内有许多腔隙称乳突小房，茎突根部与乳突根部之间有茎乳孔。5．枕骨位颅的后下部，呈勺状。前下部有枕骨大孔。枕骨借此孔分为4部。前为基底部，后为枕鳞，两侧为侧部。侧部的下方有椭圆形关节面，称枕髁。6．顶骨外隆内凹，呈四边形，位颅顶中部，左右各一。（三）颅的整体观除下颌骨和舌骨外，其他诸颅骨借膜、软骨和骨牢固结合成一整体，没有活动。全颅的形态特征，对临床应用极为重要。1．颅顶面观呈卵圆形，前窄后宽，光滑隆凸。顶骨中央最隆凸处，称顶结节。额骨与两侧顶骨连接构成冠状缝。两侧顶骨连接为矢状缝，两侧顶骨与枕骨连接成人字缝。矢状缝后分两侧常各有一小孔，称顶孔。新生儿颅的特征及生后的变化：胎儿时期由于脑及感觉器官发育早，而咀嚼和呼吸器官，尤其是鼻旁窦、尚不发达，所以，脑颅比面颅大得多。额结节、顶结节和枕鳞都是骨化中心部位，发育明显，从颅顶观察，新生儿颅呈五角形。额骨正中缝尚未愈合，额窦尚未发育，眉弓及眉间不明显。颅顶各骨尚未完全发育，骨缝间充满纤维组织膜，在多骨交接处，间隙的膜较大，称颅囟。颅囟主要有前囟，最大，呈菱形，位于矢状缝与冠状缝相接处。后囟，位于矢状缝与人字缝会合处，呈三角形。另外，还有顶骨前下角的蝶囟和顶骨后下角的乳突囟。前囟在生后1～2岁时闭合，其余各囟都在生后不久闭合。2．颅内面观颅盖内面凹陷，有许多与脑沟回对应的压迹与骨嵴。两侧有树枝状动脉沟，是脑膜中动脉及其分支的压迹。正中线上有一条浅沟为上矢状窦沟，沟两侧有许多颗粒小凹，为蛛网膜粒的压迹。

颅底内面高低不平，呈阶梯状的窝，分别称颅前、中、后窝。窝中有很多孔、裂，大都与颅底外面相通。（1）颅前窝：由额骨眶部、筛骨筛板和蝶骨小翼围成。正中线上由前至后，有额嵴、盲孔、鸡冠等结构。筛板上有筛孔通鼻腔。（2）颅中窝：．由蝶骨体及大翼、颞骨岩部等围成。中间狭窄，两侧宽广。中央是蝶骨体，上面有垂体窝，窝前外侧有视神经管，通入眶，管口外侧有突向后方的前床突。垂体窝前方圆形的骨隆起称鞍结节，后方横位的骨隆起是鞍背。鞍背两侧角向上突起为后床突。垂体窝和鞍背统称蝶鞍，其两侧浅沟为颈动脉沟，沟向前外侧几达眶上裂，沟后端有孔称破裂孔，孔的后外侧壁有颈动脉管内口。蝶鞍两侧，由前内向后外，依次有圆孔、卵圆孔和棘孔。脑膜中动脉沟自棘孔向外上方走行。弓状隆起的前下方较薄的骨板为鼓室盖，颞骨岩部尖端前面有三叉神经压迹。（3）颅后窝：主要由枕骨和颞骨岩部后面成。窝中央有枕骨大孔，孔前上方的平坦斜面称斜坡。孔前外缘有舌下神经管内口，孔后上方有呈十字形的隆起，其交会处称枕内隆凸。由此向上的浅沟称上矢状窦沟，该沟向下续于枕内嵴，向两侧续于横窦沟，横窦沟继转向前下内走行改称乙状窦沟，末端终于颈静脉孔。颞骨岩部后面有内耳门，通内耳道。3．颅底外面观颅底外面高低不平，神经血管通过的孔裂甚多。由前向后可见：由两侧牙槽突合成的牙槽弓和由上颌骨腭突与腭骨水平板构成的骨腭。骨腭正中有腭中缝，其前端有切牙孔，通切牙管；近后缘两侧有腭大孔。骨腭上方被鼻中隔后缘（犁骨）分成左右两半的是鼻后孔。鼻后孔两侧的垂直骨板，即翼突内侧板。翼突外侧板根部后外方，可见较大的卵圆孔和较小的棘孔。鼻后孔后方中央可见枕骨大孔，后者前方为枕骨基底部，与蝶骨体直接结合（25岁以前借软骨结合）；枕骨大孔两侧有椭圆形关节面，称枕髁，髁前外侧稍上有舌下神经管外口；髁后方有不恒定的髁管开口。枕髁外侧，枕骨与颞骨岩部交界处有一不规则的孔，称颈静脉孔，其前方的圆形孔，为颈动脉管外口。颈静脉孔的后外侧，有细长的茎突，茎突根部后方有茎乳孔。颧弓根部后方有下颌窝，与下颌头相关节。窝前缘的隆起，称关节结节。蝶骨、枕骨基底部和颞骨岩部会合处，围成不规则的破裂孔，为软骨所封闭。

第4讲-骨学颅骨-2

颅侧面观由额骨、蝶骨、顶骨、颞骨及枕骨构成，还可见到面颅的颧骨和上、下颌骨。侧面中部有外耳门，门后方为乳突，前方是颧弓，二者在体表均可摸到。颧弓将颅侧面分为上方的颞窝和下方的颞下窝。颞窝的上界为颞线，起自额骨与颧骨相接处，弯向上后，经额骨、顶骨、再转向下前达乳突根部。颞窝前下部较薄，额、顶、颞、蝶骨会合处多数人成H形的缝，此处最为薄弱，称翼点。其内面有脑膜中动脉前支通过（常有血管沟），临床X线检查及手术中应注意。颞下窝：是上颌体和颧骨后方的不规则间隙。容纳咀嚼肌和血管神经等，向上与颞窝通连。窝前壁为上颌体和颧骨，内侧壁为翼突外侧板，外侧壁为下颌支；下壁与后壁空缺。此窝向上借卵圆孔和棘孔与颅中窝相通，向前借眶下裂通眶，向内侧借上颌骨与蝶骨翼突之间的翼上颌裂通翼腭窝。翼腭窝：为上颌体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙，深藏于颞下窝内侧，内有神经血管经过。此窝向外通颞下窝，向前借眶下裂通眶，向内借腭骨与蝶骨围成的蝶腭孔通鼻腔，向后借圆孔通颅中窝，借翼管通颅底外面，向下移行于腭大管，继经腭大孔通口腔。

第5讲-骨学颅骨-3

颅前面观（1）眶为底朝前外，尖向后内的一对四棱锥形深腔，可分上、下、内侧、外侧四壁，容纳眼球及附属结构。1）上壁：由额骨眶部及蝶骨小翼构成，分割眶与颅前窝，前外侧分有一深窝，称泪腺窝，容纳泪腺。2）外侧壁：较厚，由颧骨和蝶骨大翼构成。外侧壁与上壁交界处的后分，有眶上裂向后通颅中窝。3）下壁：主要由上颌骨构成，壁下方为上颌窦。下壁和外侧壁交界处后分，有眶下裂向后通颞下窝和翼腭窝，裂中部有向前行的眶下沟，该沟向前续于眶下管，管开口于眶下孔。4)内侧壁：最薄，由前向后为上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板和蝶骨体，与筛窦和鼻腔相邻。前下分有一个长圆形窝，容纳泪囊，称泪囊窝，此窝向下经鼻泪管通鼻腔。5）尖：指向后内，尖端有一圆形的视神经管口，借此管眶向后通颅中窝。

（2）鼻骨性鼻腔：位于面颅中央，介于两眶和上颌骨之间，由犁骨和筛骨垂直板构成的骨性鼻中隔，将其分为左右两半。鼻腔的顶主要由筛板构成，有筛孔通颅前窝。底为骨腭，前端有切牙管通口腔。外侧壁由上而下有三个向下弯曲的骨片，分别称上、中、下鼻甲，每个鼻甲下方为相应的鼻道，分别称上、中、下鼻道。上鼻甲后上方与蝶骨之间的间隙，称蝶筛隐窝。中鼻甲后方有蝶腭孔，通向翼腭窝。鼻腔前方开口称梨状孔，后方开口称鼻后孔，通咽腔。

（3）鼻旁窦：是上颌骨、额骨、蝶骨及筛骨内的空的腔隙，位于鼻腔周围并开口于鼻腔。1）额窦：居眉弓深面，左右各一，窦口向后下，开口于中鼻道前部。2）筛窦也称筛小房，是筛骨的腔隙，呈蜂窝状，位于筛骨迷路内，分前、中、后筛窦。前、中筛窦开口于中鼻道，后筛窦开口于上鼻道。3）蝶窦：居蝶骨体内，被内板隔成左右两腔，多不对称，向前开口于蝶筛隐窝。4）上颌窦：最大，在上颌体内。窦顶为眶下壁，底为上颌骨牙槽突，与第1、2磨牙及第2前磨牙紧邻。前壁的凹陷处称尖牙窝，骨质最薄。内侧壁即鼻腔外侧壁，借上颌窦裂孔通中鼻道。窦口高于窦底，故窦内积液时直立体位不易引流。

第6讲骨学附肢骨上肢骨

附肢骨骼附肢骨包括上肢骨和下肢骨。上、下肢骨均由肢带骨和自由肢骨组成。上、下肢骨的数目和排列方式基本相同。由于人体直立，上肢成为灵活的劳动器官，下肢起着支持和移位的作用。因而，上肢骨纤细轻巧，下肢骨粗大坚固。一、上肢骨（一）上肢带骨

1．锁骨呈“～”形弯曲，架于胸廓前上方。内侧端粗大，为胸骨端，有关节面与胸骨柄相关节。外侧端扁平，为肩峰端，有小关节面与肩胛骨肩峰相关节。内侧2／3凸向前，呈三棱棒形；外侧1／3凸向后，呈扁平形，二者之间交界处较薄弱，锁骨骨折多发生在此处。锁骨全长可在体表扪到。锁骨将肩胛骨支撑于胸廓之外，以保证上肢的灵活运动。

2.肩胛骨为三角形扁骨，贴于胸廓后外面，介于第2到第7肋骨之间。可分二面、三缘和三个角。腹侧面或肋面与胸廓相对，为一大的浅窝，称肩胛下窝。背侧面有一横嵴，称肩胛冈。冈上、下方的浅窝，分别称冈上窝和冈下窝。肩胛冈向外侧延伸的扁平突起，称肩峰，与锁骨的肩峰端相接。上缘短而薄，外侧分有肩胛切迹，切迹外侧有向前的指状突起称喙突。内侧缘薄而锐利，临近脊柱故又称脊柱缘。外侧缘肥厚邻近腋窝，又称腋缘。上角为上缘与脊柱缘会合处，平对第2肋。下角为脊柱缘与腋缘会合处，平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。外侧角为腋缘与上缘会合处，最肥厚，为朝向外侧方的梨形浅窝，称关节盂，与肱骨头相关节。盂上、下方各有一粗糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、内侧缘及喙突都可在体表扪到。（二）自由上肢骨1．肱骨分一体及上、下两端。上端有朝向上后内方呈半球形的肱骨头，与肩胛骨的关节盂相关节。头周围的环状浅沟，称解剖颈。肱骨头的外侧和前方分别有隆起的大结节和小结节，它们向下各延伸一嵴，称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟，称结节间沟。上端与体交界处稍细，称外科颈，较易发生骨折。肱骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱柱形。中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆，为三角肌附着处。后面中部，有一自内上斜向外下的浅沟，称桡神经沟。桡神经和肱深动脉沿此沟经过，肱骨中部骨折可能伤及桡神经。内侧缘近中点处有开口向上的滋养孔。下端较扁，外侧部前面有半球状的肱骨小头，与桡骨相关节；内侧部有滑车状的肱骨滑车，与尺骨形成关节。滑车前面上方有一窝，称冠突窝；肱骨小头前面上方有一窝，称桡窝；滑车后面上方有一窝，称鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。小头外侧和滑车内侧各有一突起，分别称外上髁和内上髁。内上髁后方有一浅沟，称尺神经沟，尺神经由此经过。下端与体交界处，即肱骨内、外上髁稍上方，骨质较薄弱，受暴力可发生肱骨髁上骨折。肱骨大结节和内、外上髁都可在体表扪到。

2．桡骨位于前臂外侧部，分一体两端。上端膨大称桡骨头，头上面有关节凹与肱骨小头相关节；周围的环状关节面与尺骨相关节；头下方略细，称桡骨颈。颈的内下方有一突起称桡骨粗隆。桡骨体呈三棱柱形，内侧缘为薄锐的骨间缘。下端前凹后凸，外侧向下突出，称茎突。下端内面有关节面，称尺切迹，与尺骨头相关节，下面有腕关节面与腕骨相关节。桡骨茎突和桡骨头在体表可扪到。3.尺骨居前臂内侧部，分一体两端。上端粗大，前面有一半圆形深凹，称滑车切迹，与肱骨滑车相关节。切迹后上方的突起称鹰嘴，前下方的突起称冠突。冠突外侧面有桡切迹，与桡骨头相关节；冠突下方的粗糙隆起，称尺骨粗隆。尺骨体上段粗，下段细，外缘锐利，为骨间缘，与桡骨的骨间缘相对。下端为尺骨头，其前、外、后有环状关节面与桡骨的尺切迹相关节，下面光滑借三角形的关节盘与腕骨隔开。头后内侧的锥状突起，称尺骨茎突。在正常情况下，尺骨茎突比桡骨茎突约高lcm。鹰嘴、后缘全长、尺骨头和茎突都可在体表扪到。

4．手骨包括腕骨、掌骨和指骨。（1）腕骨：8块。排成近、远二列。近侧列由桡侧向尺侧为：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列为：大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。8块腕骨连接形成一掌面凹陷的腕骨沟。各骨相邻的关节面，形成腕骨间关节。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面，与桡骨腕关节面及尺骨头下方的关节盘构成桡腕关节。（2）掌骨：5块。由桡侧向尺侧，依次为第1～5掌骨。掌骨近端为底，接腕骨；远端为头,接指骨，中间部为体。第1掌骨短而粗，其底有鞍状关节面，与大多角骨的鞍状关节面相关节。（3）指骨：属长骨，共14块。拇指有2节，分别为近节和远节指骨，其余各指为3节，分别为近节指骨、中节指骨和远节指骨。每节指骨的近端为底，中间部为体，远端为滑车。远节指骨远端掌面粗糙，称远节指骨粗隆。

第7讲-骨学附肢骨下肢骨

二、下肢骨（一）下肢带骨髋骨是不规则骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向下外的深窝，称髋臼；下部有一大孔，称闭孔。左右髋骨与骶、尾骨围成骨盆。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨组成，三骨会合于髋臼，16岁左右完全融合1.髂骨构成髋骨上部，分为肥厚的髂骨体和扁阔的髂骨翼。髂骨体构成髋臼的上2／5，翼上缘肥厚，形成弓形的髂嵴。髂嵴前端为髂前上棘，后端为髂后上棘。髂前上棘后方5～7cm处，髂嵴外唇向外突起，称髂结节，它们都是重要的体表标志。在髂前、后上棘的下方各有一薄锐突起，分别称髂前下棘和髂后下棘。髂后下棘下方有深陷的坐骨大切迹。髂骨翼内面的浅窝称髂窝，髂窝下界有圆钝骨嵴，称弓状线。髂骨翼后下方粗糙的耳状关节面称耳状面，与骶骨的耳状面相关节。耳状面后上方有髂粗隆，与骶骨间借韧带相连结。髂骨翼外面称为臀面，有臀肌附着。2.坐骨构成髋骨下部，分坐骨体和坐骨支。体组成髋臼的后下2／5，后缘有尖形的坐骨棘，棘下方有坐骨小切迹。坐骨棘与髂后下棘之间为坐骨大切迹。坐骨体下后部向前、上、内延伸为较细的坐骨支，其末端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部是粗糙的隆起，为坐骨结节，是坐骨最低部，可在体表扪到。3.耻骨构成髋骨前下部，分体和上、下二支。体组成髋臼前下1／5。与髂骨体的结合处上缘骨面粗糙隆起，称髂耻隆起，由此向前内伸出耻骨上支，其末端急转向下，成为耻骨下支。耻骨上支上面有一条锐嵴，称耻骨梳，向后移行于弓状线，向前终于耻骨结节，是重要体表标志。耻骨结节到中线的粗钝上缘为耻骨嵴，也可在体表扪到。耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形粗糙面，称耻骨联合面，两侧联合面借软骨相接，构成耻骨联合。耻骨下支伸向后下外，与坐骨支结合，这样，耻骨与坐骨共同围成闭孔。髋臼由髂、坐、耻三骨的体合成。窝内半月形的关节面称月状面。窝的中央未形成关节面的部分，称髋臼窝。髋臼边缘下部的缺口称髋臼切迹。

（二）自由下肢骨⒈股骨是人体最长最结实的长骨，长度约为体高的1／4，分一体两端。上端有朝向内上前的股骨头，与髋臼相关节。头中央稍下有小的股骨头凹。头下外侧的狭细部称股骨颈。颈与体连接处上外侧的方形隆起，称大转子；内下方的隆起，称小转子，有肌肉附着。大、小转子之间，前面有转子间线，后面有转子间嵴。大转于是重要的体表标志，可在体表扪到。股骨体略弓向前，上段呈圆柱形，中段呈三棱柱形，下段前后略扁。体后面有纵行骨嵴，为粗线。此线上端分叉，向上外延续于粗糙的臀肌粗隆，向上内侧延续为耻骨肌线。粗线下端也分为内、外两线，二线间的骨面为腘面。粗线中点附近，有口朝下的滋养孔。下端有两个向后突出的膨大，为内侧髁和外侧髁内、外侧髁的前面、下面和后面都是光滑的关节面。两髁前方的关节面彼此相连，形成髌面，与髌骨相接。两髁后分之间的深窝称髁间窝。两髁侧面最突起处，分别为内上髁和外上髁。内上髁上方的小突起，称收肌结节。它们都是在体表可扪到的重要标志。

2.髌骨是人体最大的籽骨，位于股骨下端前面，在股四头肌腱内，上宽下尖，前面粗糙，后面为关节面，与股骨髌面相关节。髌骨可在体表扪到。

3.胫骨位于小腿内侧部，是粗大的长骨。上端膨大，向两侧突出，形成内侧髁和外侧髁。二髁上面各有上关节面，与股骨髁相关节。两上关节面之间的粗糙小隆起，称髁间隆起。外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。上端前面的隆起称胫骨粗隆。内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。后面上分有斜向下内的比目鱼肌线。体后面上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。胫骨下端稍膨大，其内下方有一突起，称内踝。下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。内踝可在体表们到。4.腓骨位于胫骨外后方，为细长的长骨。上端稍膨大，称腓骨头，有腓骨头关节面与胫骨相关节。头下方缩窄，称腓骨颈。体内侧缘锐利，称骨间缘，有小腿骨间膜附着，体内侧近中点处，有向上开口的滋养孔。下端膨大，形成外踝。其内侧有外踝窝，与距骨相关节。腓骨头和外踝都可在体表扪到。

5.足骨包括跗骨、跖骨和趾骨。(1)跗骨：7块，属短骨。分前、中、后三列。后列包括上方的距骨和下方的跟骨；中列为位于距骨前方的足舟骨；前列为内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨，及跟骨前方的骰骨。跗骨几乎占据全足的一半，与下肢支持和负重功能相适应，距骨上面有前宽后窄的关节面，称距骨滑车，与内、外踝和胫骨的下关节面相关节。距骨下方与跟骨相关节。跟骨后端隆突，为跟骨结节。距骨前接足舟骨，足舟骨内下方的隆起称舟骨粗隆，是重要体表标志。足舟骨前方与3块楔骨相关节，外侧的骰骨与跟骨相接。(2)跖骨：5块，只内侧向外侧依次为第1～5跖骨，形状和排列大致与掌骨相当，但比掌骨粗大。跖骨近端为底，与跗骨相接，中间为体，远端称头，与近节趾骨相接。第5跖骨底向后突出，称第5跖骨粗隆，在体表可扪到。(3)趾骨：共14块。母趾为2节，其余各趾为3节。形态和命名与指骨相同。母趾骨粗壮，其余趾骨细小，第5趾的远节趾骨甚小，往往与中节趾骨长合。

第8讲-关节学总论

关节学总论骨连接方式骨与骨之间籍纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结。按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类一、直接连结骨与骨籍纤维结缔组织或软骨直接连结，较牢固，不活动或少许活动。这种连结可分为纤维连结、软骨连结和骨性结合三类。(一)纤维连结两骨之间以纤维结缔组织相连结，可分为两种。1.韧带连结连接两骨的纤维结缔组织呈条索状或膜板状，如椎骨棘突之间的棘间韧带、前臂骨间膜等。2.缝两骨间籍少量纤维结缔组织相连，见于颅骨间，如颅的矢状缝和冠状缝等。如果缝骨化，则成为骨性结合。(二)软骨连结两骨之间籍软骨相连结，软骨连结可分为两种。1透明软骨结合如长骨骨干与骺之间的骺软骨、蝶骨与枕骨的结合等，多见于幼年发育时期，随着年龄增长而骨化，形成骨性结合。2．纤维软骨联合如椎骨的椎体之间的椎间盘，及耻骨联合等。软骨是一种特殊分化的结缔组织，由软骨细胞、软骨基质及埋藏于基质中的纤维共同组成，后二者称细胞间质，软骨细胞被包埋在基质的小腔内。(三)骨性结合两骨间以骨组织连结，常由纤维连结或透明软骨骨化而成，如骶椎椎骨之间的骨性结合以及髂、耻、坐骨之间在髋臼处的骨性结合等。二、间接连结间接连结又称为关节或滑膜关节，是骨连结的最高分化形式。关节的相对骨面互相分离，之间为充以滑液的腔隙，其周围借结缔组织相连结，因而通常具有较大的活动性。

关节的基本构造

1.关节面是参与组成关节的各相关骨的接触面。每一关节至少包括两个关节面，一般为一凸一凹，凸者称为关节头，凹者称为关节窝。关节面上终生被覆有关节软骨。关节软骨多数由透明软骨构成，少数为纤维软骨，其厚薄因不同的关节和年龄而异，通常为2～7mm。关节软骨不仅使粗糙不平的关节面变为光滑，同时在运动时可减少关节面的磨擦，缓冲震荡和冲击。2.关节囊是由纤维结缔组织膜构成的囊，附着于关节的周围，并与骨膜融合续连，它包围关节，封闭关节腔。可分为内外两层。外层为纤维膜，厚而坚韧，由致密结缔组织构成，含有丰富的血管和神经。纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关，如下肢关节的负重较大，相对稳固，其关节囊的纤维膜则坚韧而紧张。而上肢关节运动灵活，则纤维膜薄而松弛。纤维膜的有些部分，还可明显增厚形成韧带，以增强关节的稳固，限制其过度运动。内层为滑膜，由薄而柔润的疏松结缔组织膜构成，衬贴于纤维膜的内面，其边缘附着于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有结构。滑膜表面有时形成许多小突起，称为滑膜绒毛，多见于关节囊附着部的附近。滑膜富含血管网，能产生滑液。滑液是透明的蛋白样液体，呈弱碱性，它为关节内提供了液态环境，不仅能增加润滑，而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的重要媒介。3.关节腔为关节囊滑膜层和关节面共同围成的密闭腔隙，腔内含有少量滑液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳固有一定作用

关节的辅助结构关节除了具备上述的关节面、关节囊、关节腔三项基本结构外，一些关节为适应其功能还形成了特殊的辅助结构，这些辅助结构对于增加关节的灵活性或稳固性都有重要作用。1.韧带是连于相邻两骨之间的致密结缔组织纤维束，有加强关节的稳固或限制其过度运动的作用。位于关节囊外的称囊外韧带，有的与囊相贴，为囊的局部纤维增厚，如髋关节的髂股韧带；有的与囊不相贴，分离存在，如膝关节的腓侧副韧带；有的是关节周围肌腱的直接延续，如膝关节的髌韧带。位于关节囊内的称囊内韧带，有滑膜包裹，如膝关节内的交叉韧带等。2.关节盘和关节唇是关节内两种不同形态的纤维软骨。关节盘位于构成关节骨的关节面之间，其周缘附着于关节囊，将关节腔分成两部。关节盘多呈圆盘状，中部稍薄，周缘略厚。有的关节盘呈半月形，称关节半月板。关节盘可调整关节面使其更为适配，减少外力对关节的冲击和震荡。此外，分隔而成的两个腔可增加关节运动的形式和范围。关节唇是附着于关节窝周缘的纤维软骨环，它加深关节窝，增大关节面，如髋臼唇等，增加了关节的稳固性。3.滑膜襞和滑膜囊有些关节囊的滑膜表面积大于纤维层，滑膜重叠卷折并突入关节腔形成滑膜襞。有时此襞内含脂肪，则形成滑膜脂垫。在关节运动时，关节腔的形状、容积、压力发生改变，滑膜脂垫可起调节或填充作用。滑膜襞和滑膜脂垫在关节腔内扩大了滑膜的面积，有利于滑液的分泌和吸收。有时滑膜也可从关节囊纤维膜的薄弱或缺如处作囊状膨出，充填于肌腱与骨面之间，形成滑膜囊，它可减少肌肉活动时与骨面之间的磨擦。

关节的运动滑膜关节的关节面的复杂形态，运动轴的数量和位置，决定了关节的运动形式和范围。滑膜关节的运动基本上是沿三个互相垂直的轴所作的运动。1.移动是最简单的一个骨关节面在另一骨关节面上的滑动，如跗跖关节、腕骨间关节等。其实即便小的跗骨或腕骨运动时，也涉及到多轴向的运动，用连续放射摄影技术观察，都显示了明显的旋转和角度运动。2.屈和伸通常是指关节沿冠状轴进行的运动。运动时，相关节的两骨之间的角度变小称为屈，反之，角度增大称为伸。一般关节的屈是指向腹侧面成角，而膝关节则相反，小腿向后贴近大腿的运动称为膝关节的屈，反之称为伸。在手部，由于拇指几乎与其它四指成直角，拇指背面朝向外侧，故该关节的屈伸运动是围绕矢状轴进行，拇指与手掌面的角度减小称为屈，反之称为伸。在足部的屈伸则反映了胚胎早期后肢芽的旋转，足尖上抬，足背向小腿前面靠拢为踝关节的伸，习惯上称之为背屈，足尖下垂为踝关节的屈，习惯上称为跖屈。3.收和展是关节沿矢状轴进行的运动。运动时，骨向正中矢状面靠拢称为收，反之，远离正中矢状面称为展。对于手指和足趾的收展，则人为地规定以中指和第二趾为中轴的靠拢或散开的运动。而拇指的收展是围绕冠状轴进行，拇指向示指靠拢称为收，远离示指称为展。4.旋转是关节沿垂直轴进行的运动。如肱骨围绕骨中心轴向前内侧旋转，称旋内，而向后外侧旋转，则称旋外。在前臂桡骨对尺骨的旋转运动，则是围绕桡骨头中心到尺骨茎突基底部的轴线旋转，将手背转向前方的运动称旋前，将手掌恢复到向前而手背转向后方的运动称旋后。5.环转运动的骨，其上端在原位转动，下端则作圆周运动，运动时全骨描绘出一圆锥形的轨迹。能沿两轴以上运动的关节均可作环转运动，如肩关节、髋关节和桡腕关节等，环转运动实际上是屈、展、伸、收依次结合的连续动作。(四)关节的分类关节有多种分类，有的按构成关节的骨数目分成单关节（两块骨构成）和复关节（两块以上的骨构成）。有的按一个或多个关节同时运动的方式分成单动关节（如肘关节、肩关节等）和联动关节（如两侧的颞下颌关节等）。常用的关节分类则按关节运动轴的数目和关节面的形态分为以下三类。

1.单轴关节　关节只能绕一个运动轴作一组运动，包括两种形式。

2.屈戍关节又名滑车关节,一骨关节头呈滑车状，另一骨有相应的关节窝。通常只能绕冠状轴作屈伸运动，如指骨间关节。

3.车轴关节由圆柱状的关节头与凹面状的关节窝构成，关节窝常为骨和韧带连成环组成。可沿垂直轴作旋转运动，如寰枢正中关节和桡尺近侧关节等。

2.双轴关节　关节能绕两个互相垂直的运动轴进行两组运动，也可进行环转运动，包括两种形式。(1)椭圆关节关节头呈椭圆形凸面，关节窝呈相应椭圆形凹面，可沿冠状轴作屈、伸运动，沿矢状轴作收、展运动，并可作环转运动，如桡腕关节和寰枕关节等。(2)鞍状关节两骨的关节面均呈鞍状，互为关节头和关节窝。鞍状关节有两个运动轴，可沿两轴作屈、伸、收、展和环转运动，如拇指腕掌关节。3.多轴关节　关节具有两个以上的运动轴，可作多方向的运动。通常也有两种形式。(1)球窝关节关节头较大，呈球形，关节窝浅而小，与关节头的接触面积不到1/3，如肩关节。可作屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。也有的关节窝特别深，包绕关节头的大部分，虽然也属于球窝关节，但运动范围受到一定限制，如髋关节。掌指关节亦属球窝关节，因其侧副韧带较强，旋转运动受限。(2)平面关节两骨的关节面均较平坦而光滑，但仍有一定的弯曲或弧度，也可列入多轴关节，可作多轴性的滑动或转动，如腕骨间关节和跗跖关节等。

第9讲关节学躯干骨的连结

中轴骨连结中轴骨的连接包括颅骨的连接和躯干骨的连结。一、躯干骨的连结躯干骨的连接包括椎骨间的连接形成脊柱和由12块胸椎、12对肋和1块胸骨连接构成的胸廓。脊柱由躯干骨的24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨籍骨连结形成,构成人体的中轴，上端承载颅，下端连接肢带骨。胸廓由12块胸椎、12对肋及胸骨连接而成。(一)脊柱1.椎骨间的连结　各椎骨之间籍韧带、软骨和滑膜关节相连，可分为椎体间连结和椎弓间连结。(1)椎体间的连结椎体之间籍椎间盘及前、后纵韧带相连。1)椎间盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（第1及第2颈椎之间除外），成人有23个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部为髓核，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫”样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。23个椎间盘的厚薄各不相同，中胸部较薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。颈腰部的椎间盘前厚后薄，胸部的则与此相反。其厚薄和大小可随年龄而有差异。当纤维环破裂时，髓核容易向后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经根引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症。2)前纵韧带是椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎椎体。其纵行的纤维牢固地附着于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。3)后纵韧带位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。起自枢椎并与覆盖枢椎椎体的覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。(2)椎弓间的连结包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节。1)黄韧带位于椎管内，为连结相邻两椎弓板间的韧带，由黄色的弹性纤维构成。黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。2)棘间韧带连结相邻棘突间的薄层纤维，附着于棘突根部到棘突尖。向前与黄韧带、向后与棘上韧带相移行。3)棘上韧带和项韧带棘上韧带是连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵行韧带，前方与棘间韧带相融合，有限制脊柱前屈的作用。而在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层，称为项韧带。项韧带常被认为是棘上韧带和颈椎棘突间韧带的延续，向上附着于枕外隆凸及枕外嵴，向下达第7颈椎棘突并续于棘上韧带，是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔。4)横突间韧带位于相邻椎骨横突间的纤维索，部分与横突间肌混合。5)关节突关节由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成，属平面关节，只能作轻微滑动。2．脊柱的整体观脊柱的整体观:脊柱的功能是支持躯干和保护脊髓。成年男性脊柱长约70cm，女性的略短，约60cm。其长度可因姿势不同而略有差异，静卧比站立时可长出2～3cm，这是由于站立时椎间盘被压缩所致。椎间盘的总厚度约为脊柱全长的1/4。老年可因椎间盘胶原成分改变而变薄，骨质疏松而致椎体加宽和高度减小，以及脊柱肌肉动力学下降致胸曲和颈曲的凸度增加，这些变化都直接导致老年脊柱的长度减小。1)脊柱前面观从前面观察脊柱，自第2颈椎到第3骶椎的椎体宽度，自上而下随负载增加而逐渐加宽，到第2骶椎为最宽。骶骨耳状面以下，由于重力经髂骨传到下肢骨，椎体已无承重意义，体积也逐渐缩小。从前面观察脊柱，正常人的脊柱有轻度侧屈，惯用右手的人，脊柱上部略凸向右侧，下部则代偿性地略凸向左侧。2)脊柱后面观从后面观察脊柱，可见所有椎骨棘突连贯形成纵嵴，位于背部正中线上。颈椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突细长，斜向后下方，呈叠瓦状排列。腰椎棘突呈板状，水平伸向后方。3)脊柱侧面观从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、骶4个生理性弯曲。其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱的这些弯曲增大了脊柱的弹性，对维持人体的重心稳定和减轻震荡有重要意义。胸曲和骶曲凹向前方，在胚胎时已形成，胚胎是在全身屈曲状态下发育。婴儿出生后的开始抬头、坐起及站立行走对颈曲和腰曲的形成产生明显影响。也有认为凸向前方的颈曲在胚胎时也已显现，这是胚胎伸头动作肌肉发育的结果。脊柱的每一个弯曲，都有它的功能意义，颈曲支持头的抬起，腰曲使身体重心垂线后移，以维持身体的前后平衡，保持稳固的直立姿势，而胸曲和骶曲在一定意义上扩大了胸腔和盆腔的容积。

(二)胸廓1.组成：胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的连结共同构成。它上窄，下宽，前后扁平，由于胸椎椎体前凸，水平切面上呈肾形。2.连接：构成胸廓的主要关节有肋椎关节和胸肋关节。(1).肋椎关节肋骨与脊柱的连结包括肋头和椎体的连结即肋头关节，及肋结节和横突的连结即肋横突关节。这两个关节在功能上是联合关节，运动时肋骨沿肋头至肋结节的轴线旋转，使肋上升或下降，以增加或缩小胸廓的前后径和横径，从而改变胸腔的容积有助于呼吸。①肋头关节由肋头的关节面与相邻胸椎椎体边缘的肋凹（常称半关节面）构成，属于微动关节，有肋头幅状韧带和关节内韧带加强。②肋横突关节由肋结节关节面与相应椎骨的横突肋凹构成，也属于微动关节。有肋横突韧带、囊韧带、肋横突上韧带和肋横突外侧韧带等加强。(2).胸肋关节由第2～7肋软骨与胸骨相应的肋切迹构成，属微动关节。第1肋与胸骨柄之间的连结是一种特殊的不动关节，第8～10肋软骨的前端不直接与胸骨相连，而依次与上位肋软骨形成软骨间连结。因此，在两侧各形成一个肋弓，第11和12肋的前端游离于腹壁肌肉之中。3.特点：①上窄下宽；②前后径小于左右径；③脊柱突入胸廓内4.成人胸廓近似圆锥形，容纳胸腔脏器。胸廓有上、下两口：胸廓上口较小，由胸骨柄上缘、第1肋和第1胸椎椎体围成，是胸腔与颈部的通道。由于胸廓上口的平面与第1肋的方向一致，向前下倾斜，故前部较低，胸骨柄上缘约平对第2胸椎体下缘。胸廓下口宽而不整，由第12胸椎、第12及第11对肋前端、肋弓和剑突围成，膈肌封闭胸腔底。5.体表标志两侧肋弓在中线构成向下开放的胸骨下角。角的尖部有剑突，剑突又将胸骨下角分成了左、右剑肋角。剑突尖约平对第10胸椎下缘。

第10讲-颅骨的连结颅骨的连结可分为纤维连结、软骨连结和滑膜关节三种。(一)颅骨的纤维连结和软骨连结各颅骨之间籍缝、软骨和骨相连结，彼此之间结合较为牢固。颅盖诸骨是在膜的基础上骨化的，骨与骨之间留有薄层结缔组织膜，构成缝。有冠状缝、矢状缝、人字缝和蝶顶缝等。随着年龄的增长有的缝可发生骨化而成为骨性结合。颅底诸骨是在软骨基础上骨化的，骨与骨之间的连结是软骨性的，如成年前蝶骨体后面与枕骨基底部之间的蝶枕软骨结合，此外，尚有蝶岩、岩枕软骨结合等。随着年龄的增长都先后骨化而成为骨性结合。(二)颅骨的滑膜关节颅骨的滑膜关节为颞下颌关节,又称下颌关节.1构成：由下颌骨的下颌头与颞骨的下颌窝和关节结节构成。其关节面表面覆盖的是纤维软骨。2.特点：关节囊松弛，向上附着于下颌窝和关节结节的周围，向下附着于下颌颈，囊外有外侧韧带加强。关节腔内有纤维软骨构成的关节盘，呈椭圆形，上面如鞍状，前凹后凸，与关节结节和下颌窝的形状相对应。关节盘的周缘与关节囊相连，将关节腔分为上、下两部分。关节囊的前份较薄弱，下颌关节易向前脱位。

3.运动：颞下颌关节属于联动关节，两侧必须同时运动。下颌骨可作上提、下降、前进、后退和侧方运动。其中，下颌骨的上提和下降运动发生在下关节腔，前进和后退运动发生在上关节腔，侧方运动是一侧的下颌头对关节盘作旋转运动，而对侧的下颌头和关节盘一起对关节窝作前进运动。4.脱位：张口是下颌体下降并伴有下颌头和关节盘向前的运动，故大张口时，下颌体降向下后方，而下颌头随同关节盘滑至关节结节下方。如果张口过大且关节囊过分松弛时，下颌头可滑至关节结节前方而不能退回关节窝，造成下颌关节脱位。手法复位时，必须先将下颌骨拉向下，超过关节结节，再将下颌骨向后推，才能将下颌头纳回下颌窝内。闭口则是下颌骨上提并伴下颌头和关节盘一起滑回关节窝的运动。

第11讲关节学上肢骨的连结

附肢骨连结附肢的主要功能是支持和运动，故附肢骨的连结以滑膜关节为主。人类由于直立，上肢获得了适于抓握和操作的很大活动度，因而上肢关节以灵活运动为主；下肢起着支持身体的重要作用，所以下肢关节以运动的稳定为主。一、上肢骨的连结上肢骨的连结包括上肢带的连结和自由上肢骨的连结。(一)上肢带连结1.胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的惟一关节。由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第一肋软骨的上面构成，属于多轴关节。关节囊坚韧并由胸锁前、后韧带，锁间韧带、肋锁韧带等囊外韧带加强。关节腔内有纤维软骨构成的关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分。关节盘使关节头和关节窝相适应，由于关节盘下缘附着于第1肋软骨，所以能阻止锁骨向内上方脱位。胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20°～30°角；向上、向下运动约60°角；绕冠状轴作微小的旋转和环转运动。胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围。2.肩锁关节由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，属于平面关节。是肩胛骨活动的支点。关节的上方有肩锁韧带加强，关节囊和锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突。腔内的关节盘常出现于关节上部，部分地分隔关节（完全分隔关节的情况罕见），关节活动度小。(二)自由上肢骨连结1.肩关节由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，也称盂肱关节，是典型的球窝关节。近似圆球的肱骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的1/4～1/3。肩关节的这种结构形状增加了运动幅度，但也降低了关节的稳定性，因此，关节周围的肌肉、韧带对其稳固性起了重要作用。肩关节囊薄而松弛，其肩胛骨端附着于关节盂的周缘，肱骨端附于肱骨解剖颈，在内侧可达肱骨外科颈。关节囊的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活动。肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节囊。关节囊的上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一起并融入关节囊的纤维层。囊的前壁和后壁也有数条肌腱的纤维加入，以增加关节的稳固性。囊的下壁最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下分滑出，发生前下方脱位。2.肘关节　是由肱骨下端与尺、桡骨上端构成的复关节，包括三个关节：(1)肱尺关节由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成。(2)肱桡关节由肱骨小头和桡骨头的关节凹构成。(3)桡尺近侧关节由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成。上述3个关节包在一个关节囊内，肘关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。囊的后壁最薄弱，常见桡、尺两骨向后脱位，移向肱骨的后上方。肘关节的韧带有：(1)桡侧副韧带位于囊的桡侧，由肱骨外上髁向下扩展，止于桡骨环状韧带。(2)尺侧副韧带位于囊的尺侧，由肱骨内上髁向下呈扇形扩展，止于尺骨滑车切迹内侧缘。(3)桡骨环状韧带位于桡骨环状关节面的周围，两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大、下口小的骨纤维环容纳桡骨头，防止桡骨头脱出。幼儿4岁以前，桡骨头尚在发育之中，环状韧带松弛，在肘关节伸直位猛力牵拉前臂时，桡骨头易被环状韧带卡住，或环状韧带部分夹在肱桡骨之间，从而发生桡骨小头半脱位。肘关节的运动以肱尺关节为主，允许作屈、伸运动，尺骨在肱骨滑车上运动，桡骨头在肱骨小头上运动。因肱骨滑车的内侧缘更为向前下突出，超过外侧缘约6mm，使关节的运动轴斜向下内，当伸前臂时，前臂偏向外侧，与臂形成约°的“提携角”。肘关节的提携角使关节处于伸位时，前臂远离正中线，增大了运动幅度；关节处于屈位时，前臂贴近正中线，有利于生活和劳动的操作。肱桡关节能作屈、伸和旋前、旋后运动，桡尺近侧关节与桡尺远侧关节联合可使前臂旋前和旋后。肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及。当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当肘关节屈至90°时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。肘关节发生脱位时，鹰嘴移位，三点位置关系发生改变。而肱骨髁上骨折时，三点位置关系不变。3.桡尺连结　桡、尺骨借桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和前臂骨间膜相连。(1)前臂骨间膜连结尺骨和桡骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。纤维方向是从桡骨斜向下内达尺骨。当前臂处于旋前或旋后位时，骨间膜松弛。前臂处于半旋前位时，骨间膜最紧张，这也是骨间膜的最大宽度。因此，处理前臂骨折时，应将前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨间膜挛缩，影响前臂愈后的旋转功能。(2)桡尺近侧关节（见肘关节）(3)桡尺远侧关节由尺骨头环状关节面构成关节头，由桡骨的尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。关节盘为三角形纤维软骨板，将尺骨头与腕骨隔开。关节囊松弛，附着于关节面和关节盘周缘。桡尺近侧和远侧关节是联动关节，前臂可作旋转运动，其旋转轴为通过桡骨头中心至尺骨头中心的连线。运动时，桡骨头在原位自转，而桡骨下端连同关节盘围绕尺骨头旋转，实际上只是桡骨作旋转运动。当桡骨转至尺骨前方并与之相交叉时，手背向前，称为旋前；与此相反的运动，即桡骨转回到尺骨外侧，称为旋后。

4.桡腕关节又称腕关节，是典型的椭圆关节。由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。关节囊松弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，其中掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动。

第12讲-关节学下肢骨的连结-1

下肢关节在结构上的牢固是通过关节面的形态、关节囊韧带的粗细、数量和关节周围肌肉的大小和强度来获得的。下肢骨的连结包括下肢带骨的连结和自由下肢骨的连结。(一)下肢带骨连结1.骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凸凹不平，彼此结合十分紧密。关节囊紧张有骶髂前、后韧带加强。关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连结。骶髂关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能。妊娠妇女其活动度可稍增大。

2..耻骨联合由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成。耻骨间盘中往往出现一矢状位的裂隙，女性较男性的厚，裂隙也较大，孕妇和经产妇尤为显著。在耻骨联合的上、下方分别有连结两侧耻骨的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。耻骨联合的活动甚微，但在分娩过程中，耻骨间盘中的裂隙增宽，以增大骨盆的径线。3.骨盆由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成。人体直立时，骨盆向前倾斜，两侧髂前上棘与两耻骨结节位于同一冠状面内，此时，尾骨尖与耻骨联合上缘位于同一水平面上。骨盆可由骶骨岬向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线，分为上方的大骨盆又称假骨盆，和下方的小骨盆又称真骨盆。大骨盆，由界线上方的髂骨翼和骶骨构成。由于骨盆向前倾斜状，故大骨盆几乎没有前壁。小骨盆，是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界线围成，呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成，呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔称为骨盆腔。骨盆腔也称为固有盆腔，该腔内有直肠、膀胱和部分生殖器官。骨盆腔是一前壁短，侧壁和后壁较长的弯曲通道，其中轴为骨盆轴，分娩时，胎儿循此轴娩出。(二)自由下肢骨连结1.髋关节由髋臼与股骨头构成，属球窝关节。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使半月形的髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织。髋关节的关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘及横韧带，向下附着于股骨颈，前面达转子间线，后面包罩股骨颈的内侧2/3（转子间嵴略上方处）。使股骨颈骨折有囊内、囊外骨折之分。关节囊周围有多条韧带加强：(1)髂股韧带：最为强健，起自髂前下棘，呈人字形向下经囊的前方止于转子间线。可限制大腿过伸，对维持人体直立姿势有很大作用。(2)股骨头韧带：位于关节内，连结股骨头凹和髋臼横韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。当大腿半屈并内收时，韧带紧张，外展时韧带松弛。(3)耻股韧带：由耻骨上支向外下于关节囊前下壁与髂股韧带的深部融合。可限制大腿的外展及旋外运动。(4)坐股韧带：加强关节囊的后部，起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合，附着于大转子根部。可限制大腿的旋内运动。(5)轮匝带：是关节囊的深层纤维围绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼内，关节囊相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，但具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。髋关节囊的后下部相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出

第13讲-关节学下肢骨的连结-2

2.膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节。髌骨与股骨的髌面相接，股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧髁相对。膝关节的关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘，周围有韧带加固，以增加关节的稳定性。主要韧带有：(1)髌韧带为股四头肌腱的中央部纤维索，自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧带扁平而强韧，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。(2)腓侧副韧带为条索状坚韧的纤维索，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头。韧带表面大部分被股二头肌腱所遮盖，与外侧半月板不直接相连。(3)胫侧副韧带呈宽扁束状，位于膝关节内侧后份。起自股骨内上髁，向下附着于胫骨内侧髁及相邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合。胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节作少许旋内和旋外运动。(4)腘斜韧带由半膜肌腱延伸而来，起自胫骨内侧髁，斜向外上方，止于股骨外上髁，部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。(5)膝交叉韧带位于膝关节中央稍后方，非常强韧，由滑膜衬覆，可分为前、后两条。前交叉韧带，起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。后交叉韧带，较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面。膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可限制胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸膝时最紧张，能限制胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可限制胫骨后移。膝关节囊的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在髌骨上缘的上方，向上突起形成长5cm左右的髌上囊于股四头肌腱和股骨体下部之间。在髌骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相通的滑液囊，如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊。半月板，是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别称为内、外侧半月板。内侧半月板，较大，呈“C”形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板，较小，近似“O”形，外缘亦与关节囊相连。半月板上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附着于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域相对无血管。半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方，伸膝时滑向前方。在半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。例如，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部的大，所以在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力动作时，常造成半月板损伤。例如，当急剧伸小腿并作强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑，被膝关节上、下关节面挤住，即可发生半月板挤伤或破裂。由于内侧半月板与关节囊及胫侧副韧带紧密相连，因而内侧半月板损伤的机会较多。关节内的结构损伤或紊乱多采用关节镜来进行诊断或治疗。膝关节作为表浅的、易受损伤的大关节，且在前、内、外侧三面没有重要的神经、血管结构，最适于关节镜的应用。3.小腿骨的连接-胫腓连结　胫、腓两骨之间的连结紧密，上端由胫骨外侧髁与腓骨头构成微动的胫腓关节，两骨干之间有坚韧的小腿骨间膜相连，下端借胫腓前、后韧带构成坚强的韧带连结。小腿两骨间的活动度甚小。4.足关节　包括距小腿（踝）关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。(1)距小腿关节亦称踝关节，由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成，近似单轴的屈戌关节，在足背屈或跖屈时，其旋转轴是可变的。踝关节的关节囊附着于各关节面的周围，囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧韧带（或称三角韧带），为坚韧的三角形纤维索，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨。外侧韧带，由不连续的三条独立的韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，三条韧带均起自外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨，均较薄弱。踝关节能作背屈（伸）和跖屈（屈）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，踝关节较稳定。当跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，足能作轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在跖屈（如下山、下坡、下楼梯）的情况(2)跗骨间关节是跗骨诸骨之间的关节，以距跟关节（也称距下关节）、距跟舟关节和跟骰关节较为重要。距跟关节和距跟舟关节在功能上是联动关节，在运动时，跟骨与舟骨连同其余的足骨一起对距骨作内翻或外翻运动。足的内侧缘提起，足底转向内侧称为内翻。足的外侧缘提起，足底转向外侧称为外翻。内、外翻常与踝关节协同运动，即内翻常伴有足的跖屈，外翻常伴有足的背屈。跟骰关节和距跟舟关节联合构成跗横关节，又称Chopart关节，其关节线横过跗骨中份，呈横位的“S”形，内侧部凸向前，外侧部凸向后。实际上这两个关节的关节腔互不相通，在解剖学上是两个独立的关节，临床上常可沿此线进行足的离断。跗骨各骨之间还借许多坚强的韧带相连结，主要的韧带有：跟舟足底韧带（又称跳跃韧带），为宽而肥厚的纤维带，位于足底，连结于跟骨与足舟骨之间，对维持足的内侧纵弓起重要作用。另一条为分岐韧带，为强韧的“Y”形韧带，起自跟骨前部背面，向前分为两股，分别止于足舟骨和骰骨。在足底尚有一些其它的韧带，连结跟骨、骰骨和跖骨底，对维持足弓都有重要意义。(3)跗跖关节又称Lisfranc关节，由3块楔骨和骰骨的前端与5块跖骨的底构成，属平面关节，可作轻微滑动。在内侧楔骨和第1跖骨之间可有轻微的屈、伸运动。(4)跖骨间关节位于第2～5跖骨底的毗邻面之间，属平面关节，活动甚微。而第1、2跖骨底之间并未相连，在这一点上母趾与拇指相似。(5)跖趾关节由跖骨头与近节趾骨底构成，可作轻微的屈、伸、收、展运动。(6)趾骨间关节由各趾相邻的两节趾骨的底与滑车构成，可作屈、伸运动。

第14讲–肌学头肌

头肌头肌可分为面肌和咀嚼肌两部分。

一、面肌面肌为扁薄的皮肌，位置浅表，大多起自颅骨的不同部位，止于面部皮肤，主要分布于面部口、眼、鼻等孔裂周围，可分为环形肌和辐射肌两种，有闭合或开大上述孔裂的作用，同时牵动面部皮肤显示喜怒哀乐等各种表情，故面肌又叫表情肌。人耳周围肌已明显退化。(一)眼轮匝肌眼轮匝肌位于眼裂周围，呈扁椭圆形,分眶部、睑部、泪囊部。睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使眼裂闭合。泪囊部纤维可扩大泪囊，使囊内产生负压，以利泪液的引流。(二)口轮匝肌环绕口裂的环形肌称口轮匝肌，收缩时闭口，并使上、下唇与牙贴紧。(三)口周放射肌人类口周围肌在结构上高度分化，形成复杂的肌群，包括辐射状肌和环形肌。辐射状肌分别位于口唇的上、下方，能上提上唇、降下唇或拉口角向上、向下或向外。在面颊深部有一对颊肌，此肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口角，并使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与口轮匝肌共同作用，能做吹口哨的动作，故又叫吹奏肌。(四)颅顶肌颅顶肌阔而薄，左右各有一块枕额肌，它由两个肌腹和中间的帽状腱膜构成。前方的肌腹位于额部皮下称额腹，后方的肌腹位于枕部皮下称枕腹，它们与颅部的皮肤和皮下组织紧密结合共同组成头皮，与深部的骨膜隔以疏松的结缔组织。枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩时可提眉并使额部皮肤出现皱纹。二、咀嚼肌

咀嚼肌包括颞肌、咬肌、翼外肌和翼内肌，配布于下颌关节周围，参加咀嚼运动。(一)颞肌颞肌起自颞窝，肌束如扇形向下会聚(前部纤维呈垂直位，后部纤维呈水平位)，通过颧弓的深面，止于下颌骨的冠突，收缩时使下颌骨上提，后部纤维使下颌骨向后。(二)咬肌咬肌起自颧弓的下缘和内面，纤维斜向后下止于咬肌粗隆，收缩时上提下颌骨。(三)翼内肌翼内肌起自翼窝，纤维方向同咬肌，止于下颌角内面的翼肌粗隆，收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。(四)翼外肌翼外肌在颞下窝内，起自蝶骨大翼的下面和翼突的外侧面，向后外止于下颌颈和颞下颌关节的关节盘等处。收缩时拉颞下颌关节的关节盘连同下颌头向前至关节结节的下方，作张口运动，一侧作用时使下颌移向对侧。由于闭口肌的力量大于张口肌的力量，所以，下颌关节的自然姿势是闭口。当肌肉痉挛或下颌神经受刺激时，表现为牙关紧闭或张口困难。咀嚼运动：是下颌骨的上提、下降、前后、侧向运动的复合。在咀嚼时，咬肌、颞肌、翼内肌上提下颌，使上下颌磨牙互相咬合。张口运动一般是舌骨上肌群的作用，张大口时，翼外肌收缩，舌骨下肌群同时参与固定舌骨，协助舌骨上肌群的张口运动。下颌骨的前引运动由两侧翼外肌和翼内肌共同作用，使下颌切牙移至上颌切牙之前。颞肌的后部纤维作用相反，使下颌骨后退。下颌骨的侧向运动是一侧翼外肌、翼内肌的共同作用，翼外肌拉颞下颌关节的关节盘及下颌头向前，翼内肌使下颌骨移向对侧，而对侧的下颌骨在原位绕垂直轴轻度旋转。在两侧翼内、翼外肌交替作用下，形成下颌骨的两侧运动，即研磨运动。

第15讲肌学颈肌

颈肌颈以斜方肌前缘分为前后两部，前部为狭义的颈，后部为项部。颈肌可依其所在位置分为颈浅肌和颈外侧肌、颈前肌、颈深肌三群。一、颈浅肌及颈外侧肌（一）颈阔肌颈阔肌位于颈部浅筋膜中，为一皮肌，薄而宽阔，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上止于口角。作用：拉口角向下，并使颈部皮肤出现皱折。　(二)胸锁乳突肌胸锁乳突肌在颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，是一强有力的肌,在颈部形成明显的标志，起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。作用：一侧肌收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧收缩可使头后仰。该肌最主要的作用是维持头正常的位置，端正姿势以及使头在水平方向上从一侧到另一侧，分别向两侧的观察事物运动。一侧病变使肌挛缩时，可引起斜颈。二、颈前肌颈前肌包括舌骨上肌群和舌骨下肌群（一）舌骨上肌群舌骨上肌群在舌骨与下颌骨之间，每侧4块肌。1．二腹肌在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成的滑车系于舌骨。2.下颌舌骨肌二腹肌前腹深部的三角形扁肌，起自下颌骨，止于舌骨，与对侧下颌舌骨肌会合于正中线，组成口腔底。3．茎突舌骨肌居二腹肌后腹之前上并与之伴行，起自茎突，止于舌骨。4．颏舌骨肌在下颌舌骨肌深面，起自颏棘，止于舌骨。舌骨上肌群的作用：当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下颌骨向下而张口。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。（二）舌骨下肌群舌骨下肌群位于颈前部，在舌骨下方正中线的两侧，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块肌，分浅、深两层排列，各肌均依起止点命名。1．胸骨舌骨肌为薄片带状肌，在颈部正中线的两侧。2．肩胛舌骨肌在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹、下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连。3．胸骨甲状肌在胸骨舌骨肌深面。4．甲状舌骨肌在胸骨甲状肌的上方，被胸骨舌骨肌遮盖。舌骨下肌群的作用：下降舌骨和喉，甲状舌骨肌在吞咽时可提喉使之靠近舌骨。三、颈深肌颈深肌可分成内、外侧两群。（一）外侧群外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。各肌均起自颈椎横突，其中前、中斜角肌止于第l肋，后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛神经通过。前斜角肌肥厚或痉挛可压迫这些结构，产生相应症状，称前斜角肌综合征。颈深肌群作用：一侧肌收缩，使颈侧屈；两侧肌同时收缩可上提第l、2肋助深吸气。如肋骨固定，则可使颈前屈。（二）内群侧内侧群在脊柱颈段的前方，有头长肌和颈长肌等，合称椎前肌。椎前肌收缩能屈头、屈颈。

第16讲-肌学躯干肌1

躯干肌躯干肌可分为背肌、胸肌、膈、腹肌和会阴肌。会阴肌(包括盆肌)在生殖系统中描述。一、背肌

背浅肌

背浅肌分为两层，均起自脊柱的不同部位，止于上肢带骨或自由上肢骨。浅层有斜方肌和背阔肌，浅层深面有肩胛提肌和菱形肌。1．斜方肌位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左右两侧合在一起呈斜方形，故而得名。该肌起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎和全部胸椎的棘突，上部的肌束斜向外下方，中部的平行向外，下部的斜向外上方，止于锁骨的外侧1/3部分、肩峰和肩胛冈。作用：使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。该肌瘫痪时，产生“塌肩”。2．背阔肌为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，经肱骨的内侧至其前方，以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用：使肱骨内收、旋内和后伸。当上肢上举固定时，可引体向上。临床上常利用背阔肌制作成肌皮瓣或肌瓣修复大面积缺损，或用于心肌成形术，此时不会对正常功能产生严重影响。3．肩胛提肌项部两侧、斜方肌的深面，起自上4个颈椎的横突，止于肩胛骨的上角。作用：上提肩胛骨，并使肩胛骨下角转向内，如肩胛骨固定，可使颈向同侧屈曲。4．菱形肌位于斜方肌的深面，为菱形的扁肌，起自第6、7颈椎和第1～4胸椎的棘突，纤维行向下外，止于肩胛骨的内侧缘。作用：牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢。

（二）背深肌背深肌在脊柱两侧排列，分为长肌和短肌。长肌位置较浅，主要有竖脊肌和夹肌；短肌位于深部，种类较多而复杂，有枕下肌、棘间肌、横突间肌、肋提肌等。它们都是从肌节演变而来，短肌仍保留明显的分节特征，长肌是肌节在不同程度上融合后形成的。背深部的长、短肌对维持人体直立姿势起重要作用，短肌还与脊柱的韧带一起保持各椎骨之间的稳固连接。1．竖脊肌(骶棘肌)为背肌中最长、最大的肌，纵列于躯干的背面、脊柱两侧的沟内，起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，沿途止于椎骨和肋骨，向上可到达颞骨乳突。作用：使脊柱后伸和仰头，一侧收缩使脊柱侧屈。2．夹肌位于斜方肌、菱形肌的深面，起自项韧带下部、第7颈椎棘突和上部胸椎，向上外止于颞骨乳突和第1～3颈椎横突。作用：此肌如单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰。（三）胸腰筋膜被覆于斜方肌和背阔肌表面的深筋膜较薄弱，但在竖脊肌周围的筋膜特别发达，称胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部筋膜明显增厚，可分为浅、中和深层。浅层位于竖脊肌的后面，向内附于棘上韧带，外侧附于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜，白色而有光泽。中层分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在竖脊肌外侧会合，构成竖脊肌鞘。深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。由于腰部活动度大，在剧烈运动中，胸腰筋膜常可扭伤，为腰背劳损病因之一。二、胸肌

胸肌可分为两群，一群为胸上肢肌，位于胸壁的前面及侧面浅层，为阔肌，止于上肢带骨或肱骨；一群为胸固有肌，参与胸壁的构成，仍保持着节段性。（一）胸上肢肌1．胸大肌位置表浅，宽而厚，呈扇形，覆盖胸廓前壁的大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第1～6肋软骨等处，各部肌束聚合向外，以扁腱止于肱骨大结节嵴。作用：使肩关节内收、旋内和前屈。如上肢固定，可上提躯干，与背阔肌一起完成引体向上的动作，也可提肋助吸气。2．胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3～5肋骨，止于肩胛骨的喙突。作用：拉肩胛骨向前下方。当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气。3．前锯肌为宽大的扁肌，位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上8个或9个肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨内侧缘和下角。作用：拉肩胛骨向前和紧贴胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上举，当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸气。若此肌瘫痪，则肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下，称为“翼状肩”，此时不能完全上举臂或做向前推的动作。(二)胸固有肌1．肋间内肌位于肋间外肌的深面，起自下位肋骨的上缘，止于上位肋骨的下缘，肌束方向与肋间外肌相反，前部肌束达胸骨外侧缘，后部肌束只到肋角，自此向后为肋间内膜所代替。作用：降肋助呼气。2．肋间外肌共11对，位于各肋间隙的浅层，起自肋骨下缘，肌束斜向前下，止于下一肋骨的上缘，其前部肌束仅达肋骨与肋软骨的结合处，在肋软骨间隙处，移行为一片结缔组织膜，称肋间外膜。作用：提肋，使胸廓纵径及横径皆扩大，以助吸气。

三、膈

膈是由颈部的肌节迁移至胸腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁肌，膈的肌纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨和肋软骨；腰部以左、右两个膈脚起自上2～3个腰椎。各部肌纤维向中央移行于中心腱。膈上有三个裂孔：在第12胸椎体前方，左右两个膈脚与脊柱之间有主动脉裂孔，有主动脉和胸导管通过；主动脉裂孔的左前上方，约在第10胸椎水平，有食管裂孔，有食管和迷走神经通过；在食管裂孔的右前上方的中心腱内有腔静脉孔，约在第8胸椎水平，有下腔静脉通过。膈肌三部起点之间通常留有三角形小区，无肌纤维，仅覆以结缔组织，为薄弱区，其中胸骨部与肋部起点之间的叫胸肋三角；肋部与腰部之间的叫腰肋三角，腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则称为膈疝。作用：膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等活动

第17讲–肌学-躯干肌2

腹肌腹肌位于胸廓与骨盆之间，参与腹壁的组成，按其部位可分为前外侧群、后群两部分。(一)前外侧群前外侧群构成腹腔的前外侧壁，包括带形的腹直肌和三块宽阔的扁肌：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。1．腹外斜肌为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层，以8个肌齿起自下8个肋骨的外面，与前锯肌、背阔肌的肌齿交错，肌纤维斜向前下，后部肌束向下止于髂嵴前部，其余肌束向内移行于腱膜，经腹直肌的前面，并参与构成腹直肌鞘的前层，至腹正中线终于白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，称为腹股沟韧带。腹股沟韧带的内侧端有一小束腱纤维向下后方反折至耻骨梳，称腔隙韧带(陷窝韧带)，腔隙韧带延伸并附于耻骨梳的部分称耻骨梳韧带（即Cooper韧带），腹股沟韧带和耻骨梳韧带都是腹股沟疝修补术时用来加强腹股沟管壁的重要结构。在耻骨结节外上方，腱膜形成三角形的裂孔，为腹股沟管浅(皮下)环。2．腹内斜肌在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/2，肌束呈扇形，即后部肌束几乎垂直上升止于下位3个肋骨，大部分肌束向前上方延为腱膜，在腹直肌外侧缘分为前、后两层包裹腹直肌,参与构成腹直肌鞘的前层及后层，在腹正中线终于白线。腹内斜肌下部起于腹股沟韧带的肌束行向前下，越过精索前面，延为腱膜，与腹横肌的腱膜会合形成腹股沟镰或称联合腱，止于耻骨梳的内侧端及耻骨结节附近。腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌纤维，包绕精索、睾丸和阴囊，称为提睾肌，收缩时可上提睾丸。此肌虽属骨骼肌，但不受意志支配。在女性，该肌非常薄弱，仅少许纤维沿子宫圆韧带表面下降，相当于男性提睾肌外侧部的纤维。3．腹横肌在腹内斜肌深面，起自下6个肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3，肌束横行向前延为腱膜，腱膜越过腹直肌后面参与组成腹直肌鞘后层，止于白线。腹横肌最下部的肌束和腱膜下缘的内侧部分分别参与构成提睾肌和腹股沟镰。　4．腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，居腹直肌鞘中，上宽下窄，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨的前面。肌的全长被3～4条横行的腱划分成几个肌腹，腱划系结缔组织构成，与腹直肌鞘的前层紧密结合，为肌节愈合的痕迹。在腹直肌的后面，腱划不明显，未与腹直肌鞘的后层愈合，所以腹直肌的后面是完全游离的。腹前外侧群肌的作用：三块扁肌肌纤维互相交错，结构如三合板，薄而坚韧，与腹直肌共同形成牢固而有弹性的腹壁，保护腹腔脏器，维持腹内压。腹内压对腹腔脏器位置的固定有重要意义，若这些肌张力减弱时，可使腹腔脏器下垂。当腹肌收缩时，可增加腹内压以完成排便、分娩、呕吐和咳嗽等生理功能；能使脊柱前屈、侧屈与旋转，还可降肋助呼气。腹直肌鞘包绕腹直肌，由腹前外侧壁三块扁肌的腱膜形成。鞘分前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层构成；后层由腹内斜肌腱膜的后层与腹横肌腱膜构成。在脐以下4～5cm处三块扁肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹直肌鞘的前层，使后层缺如，因此，腹直肌鞘的后层由于腱膜中断而形成一凸向上方的弧形边界线称弓状线或半环线，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴。白线位于腹前壁正中线上，为左右腹直肌鞘之间的隔，由两侧三层扁肌腱膜的纤维交织而成，上方起自剑突，下方止于耻骨联合。白线坚韧而少血管，上部较宽，约1cm，自脐以下变窄成线状。约在白线的中点有疏松的疤痕组织区即脐环，在胎儿时期，有脐血管通过，为腹壁的一个薄弱点，若腹腔脏器由此处膨出，称为脐疝。（二）后群后群有腰大肌和腰方肌，腰大肌将在下肢中叙述。腰方肌位于腹后壁，在脊柱两侧，其内侧有腰大肌，其后方有竖脊肌，腰方肌的前后面为胸腰筋膜的深层和中层所包裹，并与其他肌肉相分割，该肌起自髂嵴的后部，向上止于第12肋和第1～4腰椎横突。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈。（三）腹股沟管前外侧壁的下部，在腹股沟韧带内侧半的上方,由外上斜贯向内下，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深(腹)环，在腹股韧带中点上方约1.5cm处，为腹横筋膜向外的突口，其内侧有腹壁下动脉。管的外口即腹股沟管浅(皮下)环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。腹股沟管内，男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。（四）腹股沟（海氏）三角腹股沟（海氏）三角(Hesselbach)位于腹前壁下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。腹股沟管和腹股沟三角都是腹壁下部的薄弱区。在病理情况下，如腹膜形成的鞘突未闭合，或腹壁肌肉薄弱、长期腹内压增高等，可致腹腔内容物由此区突出形成疝。若腹腔内容物经腹股沟管深环进入腹股沟管，再经腹股沟管浅环突出，下降入阴囊，构成腹股沟斜疝；若腹腔内容物不经腹股沟管深环，而从腹股沟三角处膨出，则为腹股沟直疝。腹股沟疝的修补术除了要将疝囊高位结扎切除外，尚需重建腹股沟管，加强腹股沟管后壁，缩小腹股沟管深环，使之仅容许精索（女性为子宫圆韧带）通过。术中需注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，前者在髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面，于腹股沟管浅环上方浅出；后者行于前者下方，经精索浅面，穿腹股沟管浅环而出。二者支配该区深层两块肌，在术中如损伤髂腹下神经与髂腹股沟神经，可导致疝复发。

第18讲肌学上肢肌

上肢肌上肢肌分为上肢带肌（肩肌）、臂肌、前臂肌和手肌。

一、上肢带肌上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于肱骨，能运动肩关节并能增强关节的稳固性。(一)三角肌三角肌位于肩部，呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，与斜方肌的止点对应，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。肱骨上端由于三角肌的覆盖，使肩部呈圆隆形。腋神经受损可致该肌瘫痪萎缩，使肩峰突出于皮下。作用：外展肩关节，前部肌束可以使肩关节屈和旋内，后部肌束能使肩关节伸和旋外。(二)冈上肌冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌腱与喙肩韧带、肩峰及三角肌之间有一大的肩峰下囊，感染时，外展肩关节引起疼痛,该肌腱也是肩关节周围诸肌腱中最易断裂的肌腱之一。作用使肩关节外展。(三)冈下肌冈下肌位于冈下窝内，肌的一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。作用：使肩关节旋外。(四)小圆肌小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘背面，止于肱骨大结节的下部。作用：使肩关节旋外。(五)大圆肌大圆肌位于小圆肌的下方，其下缘后面被背阔肌遮盖。该肌起自肩胛骨下角的背面，肌束向上外方或经臂的内侧、肱三头肌长头的前面，止于肱骨小结节嵴。作用：使肩关节收和旋内。(六)肩胛下肌肩胛下肌呈三角形，起自肩胛下窝，肌束向上外经肩关节的前方，止于肱骨小结节。肌腱与肩胛颈之间有一大的与肩关节相通的肩胛下肌腱下囊。作用：使肩关节内收和旋内。肩关节盂浅头大，关节囊松弛，其稳固性主要依靠周围肌腱来维持。肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌腱分别止于肩关节的前方、上方、后方，腱纤维与关节囊纤维相交织，形成“肌腱袖”。这些肌虽有运动肩关节的功能，但距肩关节很近，作用力量不大。但这些肌收缩时，可保持肱骨头与关节盂相接触，从而加强肩关节的稳定性。此外，三角肌也有保持肩关节稳定的作用。

二、臂肌

臂肌覆盖肱骨，以内侧和外侧两个肌间隔分隔成前、后两群，前群为屈肌，后群为伸肌。（一）前群前群包括浅层的肱二头肌和深层的肱肌和喙肱肌。1．肱二头肌呈梭形，起端有二个头，长头以长腱起自肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹，向下移行为肌腱，止于桡骨粗隆。作用：屈肘关节；当前臂在旋前位时，能使其旋后。此外还能协助屈肩关节。2．喙肱肌在肱二头肌短头的后内方，起自肩胛骨喙突，止于肱骨中部的内侧。作用：协助肩关节屈和内收。3．肱肌位于肱二头肌的深面，起自肱骨体下半的前面，止于尺骨粗隆。作用：屈肘关节。(二)后群肱三头肌起端有三个头，长头以长腱起自肩胛骨盂下结节，向下行经大、小圆肌之间；外侧头与内侧头分别起自肱骨后面桡神经沟的外上方和内下方的骨面，三个头向下以一坚韧的肌腱止于尺骨鹰嘴。作用：伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收。三、前臂肌前臂肌位于尺、桡骨的周围，分为前（屈肌）、后（伸肌）两群，主要运动腕关节、指骨间关节。除了屈、伸肌外，还配布有旋肌，这对于手的灵活运动有重要意义。前臂肌大多数是长肌，肌腹位于近侧，细长的腱位于远侧，所以前臂的上半部膨隆，下半部逐渐变细。

1.前群

前群共9块肌，分四层排列。(第一层)浅层有5块肌，自桡侧向尺侧依次为：（1）肱桡肌：起自肱骨外上髁的上方，向下止于桡骨茎突，作用为屈肘关节。其它四块肌共同以屈肌总腱起自肱骨内上髁以及前臂深筋膜。（2）旋前圆肌：止于桡骨外侧面的中部，作用为使前臂旋前、屈肘关节。（3）桡侧腕屈肌：以长腱止于第2掌骨底，作用为屈肘、屈腕和使腕外展。（4）掌长肌：肌腹很小而腱细长，连于掌腱膜，作用为屈腕和紧张掌腱膜。（5）尺侧腕屈肌：止于豌豆骨，作用为屈腕和使腕内收。肱桡肌位置表浅，有较恒定的血供和神经支配，易于寻找，切除后不影响前臂功能，因此为良好的肌瓣及肌皮瓣移植供体。第二层只有1块肌，即指浅屈肌，肌的上端为浅层肌所覆盖。起自肱骨内上髁、尺骨和桡骨前面，肌束往下移行为四条肌腱，通过腕管和手掌，分别进入第2～5指的屈肌腱鞘，每一个腱分为二脚，止于中节指骨体的两侧。作用：屈近侧指骨间关节、屈掌指关节和屈腕。第三层有2块肌。（1）拇长屈肌位于外侧半，起自桡骨前面和前臂骨间膜，以长腱通过腕管和手掌，止于拇指远节指骨底，作用为屈拇指指骨间关节和掌指关节。（2）指深屈肌位于内侧半，起自尺骨的前面和前臂骨间膜，向下分成四条肌腱，经腕管入手掌，在指浅屈肌腱的深面分别进入第2～5指的屈肌腱鞘，在鞘内穿经指浅屈肌腱二脚之间，止于远节指骨底。作用为屈第2～5指的远侧指骨间关节、近侧指骨间关节、掌指关节和屈腕。第四层为旋前方肌，是方形的小肌，贴在桡、尺骨远端的前面，起自尺骨，止于桡骨。作用为使前臂旋前。

1.后群

共10块肌，分为浅、深两层排列。1．浅层有5块肌，以一个共同的腱即伸肌总腱起自肱骨外上髁以及邻近的深筋膜，自桡侧向尺侧依次为：（1）桡侧腕长伸肌向下以其长腱至手背，止于第2掌骨底。作用主要为伸腕，还可使腕外展。（2）桡侧腕短伸肌在桡侧腕长伸肌的后内侧，止于第3掌骨底。作用为伸腕、腕外展。（3）指伸肌：肌腹向下移行为四条肌腱，经手背，分别到2～5指。在手背远侧部，掌骨头附近，四条腱之间有腱间结合相连，各腱到达指背时向两侧扩展为扁的腱膜，称指背腱膜，止于中节和远节指骨底。作用为伸指和伸腕。（4）小指伸肌：是一条细长的肌，附于指伸肌内侧，肌腱移行为指背腱膜，止于小指中节和远节指骨底。作用为伸小指。（5）尺侧腕伸肌止于第5掌骨底，作用为伸腕，使腕内收。2．深层也有5块肌，从上外向下内依次为：（1）旋后肌位置较深，起自尺骨近侧，肌纤维斜向下外并向前包绕桡骨，止于桡骨上1/3的前面。作用为使前臂旋后。其余4肌皆起自桡、尺骨和骨间膜的背面。（2）拇长展肌止于第1掌骨底。（3）拇短伸肌止于拇指近节指骨底。（4）拇长伸肌止于拇指远节指骨底。（5）示指伸肌止于示指的指背腱膜。以上各肌的作用同其名。腕部表浅肌腱：当用手握拳时，在腕部前面中分，可以看到三个隆起的肌腱，位于中间的隆起最高的为掌长肌肌腱，位于桡侧的为桡侧腕屈肌肌腱，位于尺侧的为尺侧腕屈肌肌腱。桡侧腕屈肌肌腱的桡侧可以触及桡动脉的搏动。在腕背侧面，当拇指伸直外展时，自桡侧向尺侧可见拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌肌腱，在后二肌腱之间有深的凹陷，称鼻烟窝。窝内有桡动脉分支通过。四、手肌

手的固有肌位于手的掌侧，全是短小的肌肉，其作用为运动手指。人类手指灵巧，除可做屈、伸、收、展的动作外，还有对掌运动；为了完成这些运动，也配布了相应的肌。手肌分为外侧、中间和内侧三群。(一)外侧群外侧群较为发达，在手掌拇指侧形成一隆起，称鱼际，有4块肌，分浅、深两层排列。1．拇短展肌位于浅层外侧。2．拇短屈肌位于浅层内侧。3．拇对掌肌位于拇短展肌的深面。4．拇收肌位于拇对掌肌的内侧。上述4肌作用可使拇指作展、屈、对掌和收等动作。(二)内侧群在手掌小指侧，形成一隆起称小鱼际，有3块肌，也分浅、深两层排列。1．小指展肌位于浅层内侧。2．小指短屈肌位于浅层外侧。3．小指对掌肌位于上述两肌深面。上述3肌分别使小指作外展、屈和对掌等动作。(三)中间群位于掌心，包括蚓状肌和骨间肌。1．蚓状肌为4条细束状小肌，起自指深屈肌腱桡侧，经掌指关节桡侧至第2～5指的背面，止于指背腱膜。作用为屈掌指关节、伸指骨间关节。2．骨间掌侧肌3块，位于2～5掌骨间隙内，起自掌骨，分别经第2指的尺侧，第4～5指的桡侧，止于第2、4、5指的指背腱膜。作用为使第2、4、5指向中指靠拢（内收）。骨间背侧肌4块，位于4个掌骨间隙的背侧，各有两头起自相邻骨面，止于第2指的桡侧、第3指的桡侧及尺侧、第4指尺侧的指背腱膜。作用：以中指为中心能展第2、3、4指。由于骨间肌也绕至第2～5指背面，止于指背腱膜，故能协同蚓状肌屈掌指关节、伸指骨间关节

第19讲肌学下肢肌

下肢肌下肢肌可分为髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌。由于下肢功能主要是维持直立姿势、支持体重和行走，故下肢肌比上肢肌粗壮。一、髋肌髋肌又叫盆带肌，主要起自骨盆的内面和外面，跨过髋关节，止于股骨上部，主要运动髋关节。按其所在的部位和作用，可分为前、后两群。

1.前群

前群有3块肌。1．髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自腰椎体侧面和横突。髂肌呈扇形，位于腰大肌的外侧，起自髂窝。两肌向下会合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。髂腰肌与髋关节囊之间有一很大的滑膜囊，常与髋关节囊相通，故髋关节囊感染时其脓液可流入此囊。作用：使髋关节屈和旋外。下肢固定时，可使躯干屈，如仰卧起坐。2．阔筋膜张肌位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁。作用：使阔筋膜紧张并屈髋。(二)后群后群肌主要位于臀部，故又称臀肌，有7块。1．臀大肌位于臀部浅层、大而肥厚，形成特有的臀部隆起，覆盖臀中肌下半部及其它小肌，起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。作用：使髋关节伸和旋外。下肢固定时，能伸直躯干，防止躯干前倾，是维持人体直立的重要肌肉。2．臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。3．臀小肌位于臀中肌的深面。两肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子。作用：二肌作用相同，使髋关节外展，前部肌束能使髋关节旋内，后部肌束则使髋关节旋外。4．梨状肌起自盆内骶骨前面，纤维向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子。作用：使髋关节展和旋外。5．闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝。此肌腱上下各有一块小肌，分别称做上孖肌、下孖肌，与闭孔内肌一起止于转子窝。闭孔内肌腱绕坐骨小切迹处，有一恒定的闭孔内肌腱下囊。该肌使髋关节旋外。6．股方肌起自坐骨结节，向外止于转子间嵴。作用：使髋关节旋外。7．闭孔外肌在股方肌深面，起自闭孔膜外面及其周围骨面，经股骨颈的后方，止于转子窝。作用：使髋关节旋外。二、大腿肌大腿肌分为前群、后群和内侧群。(一)前群1．缝匠肌是全身最长的肌，呈扁带状，起于髂前上棘，经大腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面。作用：屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。2．股四头肌是全身最大的肌，有四个头，即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇；股中间肌位于股直肌的深面，在股内、外侧肌之间，起自股骨体的前面。四个头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两侧，向下续为髌韧带，止于胫骨粗隆。作用：是膝关节强有力的伸肌，股直肌还可屈髋关节。(二)后群后群有股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起自坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，常称之为“腘绳肌”。1．股二头肌位于股后部的外侧，有长、短两个头，长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线，两头会合后，以长腱止于腓骨头。2．半腱肌位于股后部的内侧，肌腱细长，几乎占肌的一半，止于胫骨上端的内侧。半腱肌亦是一块适合作转移肌瓣或肌皮瓣的良好供肌，临床常用来覆盖修补坐骨部褥疮或外伤缺损。3．半膜肌在半腱肌的深面，上部是扁薄的腱膜，几乎占肌的一半，肌的下端以腱止于胫骨内侧髁的后面。作用：后群3块肌可以屈膝关节、伸髋关节。屈膝时股二头肌可以使小腿旋外，而半腱肌和半膜肌使小腿旋内。(三)内侧群内侧群共有5块肌，位于大腿的内侧，均起自闭孔周围的耻骨支、坐骨支和坐骨结节等骨面，分层排列。1．耻骨肌长方形的短肌，髂腰肌的内侧。2．长收肌三角形，耻骨肌的内侧。3．股簿肌长条肌，在最内侧。4．短收肌近似三角形的扁肌，在耻骨肌和长收肌的深面。5．大收肌在上述肌的深面，大而厚，呈三角形。除股薄肌止于胫骨上端的内侧以外，其它各肌都止于股骨粗线，大收肌还有一个腱止于股骨内上髁上方的收肌结节，此腱与股骨之间形成一裂孔，称为收肌腱裂孔，有股血管通过。作用：主要使髋关节内收。三、小腿肌小腿肌可分为三群：前群在小腿骨间膜的前面，后群在小腿骨间膜的后面，外侧群在腓骨的外侧面。小腿肌的后群强大，与行走或跑时足的跖屈动作、产生巨大推动力以及维持人体直立姿势有关。因小腿旋转机能甚微，故缺乏回旋肌，其旋转机能来自大腿肌。另外，小腿肌的分化程度不如前臂，所以，肌的数目较前臂为少。（一）前群前群有3块肌。1．胫骨前肌起自胫骨外侧面，肌腱向下穿经伸肌上、下支持带的深面，止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底。作用为伸踝关节（背屈）、使足内翻。2．趾长伸肌起自腓骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜，向下经伸肌上、下支持带深面至足背分为四个腱到第2～5趾，成为趾背腱膜，止于中节、远节趾骨底。作用为伸踝关节、伸趾。另外，此肌分出一腱，止于第5跖骨底，称第三腓骨肌，仅见于人类，是新发生的肌，可使足外翻。3．足母长伸肌位于上述两肌之间，起自腓骨内侧面下2/3和骨间膜，止于足母趾远节趾骨底。作用为伸踝关节、伸足母趾。（二）后群后群分浅、深两层。

小腿肌后群1．浅层有强大的小腿三头肌，浅表的两个头称腓肠肌,起自股骨内、外侧髁的后面，内、外侧头会合，约在小腿中点移行为腱性结构；位置较深的一个头是比目鱼肌，起自腓骨后面的上部和胫骨的比目鱼肌线，肌束向下移行为肌腱，和腓肠肌的腱合成粗大的跟腱止于跟骨。腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力，比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。作用：屈踝关节和屈膝关节。在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾斜。2．深层有4块肌，腘肌在上方，另3块在下方。(1)腘肌：斜位于腘窝底，起自股骨外侧髁的外侧部分，止于胫骨的比目肌线以上的骨面。作用：屈膝关节并使小腿旋内。(2)趾长屈肌：位于胫侧，起自胫骨后面，它的长腱经内踝后方、屈肌支持带深面至足底，然后分为4条肌腱，止于第2～5趾的远节趾骨底。作用：屈踝关节和屈第2～5趾。(3)足母长屈肌：起自腓骨后面，长腱经内踝之后、屈肌支持带深面至足底，与趾长屈肌腱交叉，止于足母趾远节趾骨底。作用：屈踝关节和屈足母趾。(4)胫骨后肌：位于趾长屈肌和足母长屈肌之间，起自胫骨、腓骨和小腿骨间膜的后面，长腱经内踝之后、屈肌支持带深面到足底内侧，止于舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔骨。作用：屈踝关节和使足内翻。（三）外侧群外侧群有腓骨长肌和腓骨短肌，两肌皆起自腓骨外侧面，长肌起点较高，并掩盖短肌。两肌的腱均经外踝后方转向前，通过腓骨肌上、下支持带的深面，腓骨短肌腱向前止于第5跖骨粗隆，腓骨长肌腱绕至足底，斜行向足内侧，止于内侧楔骨和第l跖骨底作用：使足外翻和屈踝关节(跖屈)。此外，腓骨长肌腱和胫骨前肌腱共同形成“腱环”，对维持足横弓、调节足的内翻、外翻有重要作用。