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第一章口腔颌面外科基本知识与基本操作

1、考点：引流方法

为了减少术区积液，负压引流是一种可靠的常用方法。大于30ml/天的引流量一般被认为是存在积液风险。

第二章口腔颌面外科麻醉

1、拔牙的麻醉范围要包括拔除牙齿的牙髓神经，支配牙槽骨的神经以及支配颊舌侧牙龈黏膜的神经。上颌第一磨牙的神经支配包括：远中颊根及腭根的牙槽骨及牙髓神经为上牙槽后神经支配，近中颊根牙槽骨及牙髓神经为上牙槽中神经支配；腭侧牙龈黏膜由腭前神经支配，颊侧牙龈黏膜由上牙槽后神经支配。所以拔除上颌第一磨牙要麻醉上牙槽后神经、上牙槽中神经及腭前神经，对应的进针点分别为上颌结节麻醉、颊侧近中浸润麻醉和腭大孔麻醉。

2、考点：口腔局部麻醉并发症

全身发麻，面色苍白，四肢无力，神志模糊，心慌，气闷，表情肌抽搐及血压下降可判断为麻醉药过敏反应；癔病、肾上腺素反应的常见症状是头昏、头痛，口唇苍白，并伴有血压升高，脉搏快而有力；晕厥的临床表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难，重者甚至有短暂的意识丧失；中毒反应的表现可归为兴奋型和抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，抑制型迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清、随即呼吸、心跳停止。

3、考点：上颌结节麻醉的概念及要点

上颌结节麻醉的是上牙槽后神经，麻醉范围包括上颌磨牙（不包括第一磨牙近中颊根）牙槽骨及磨牙区颊侧黏膜。进针点为上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟，注射针与上颌牙的长轴成45°角，进针方向为向上后内方刺入，深约2~2.5cm。

4、上颌第二磨牙的拔除麻醉为上牙槽后神经及腭大神经，对应的麻醉为上颌结节阻滞麻醉和腭大孔阻滞麻醉。

5、有关麻药过敏反应的报告集中于脂类局麻药，而酰胺类药物的过敏反应极罕见。普鲁卡因发生过敏反应的原因是与酯类药的主要代谢产物——对氨基苯甲酸有关。

6、临床常用局麻药的麻醉时间按照从长到短依次为：布比卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因，其中布比卡因的麻醉时间为6~8小时。

7、考点：常用的表面麻醉药及浓度

常用的表面麻醉药为地卡因，浓度一般为2%。因丁卡因的毒性较大，临床上还可使用2%~5%利多卡因进行表面麻醉，但其麻醉效果不如丁卡因。

8、上颌第三磨牙拔除要求麻醉的神经为上牙槽后神经和腭大神经，对应的麻醉为上颌结节和腭大孔麻醉。

9、普鲁卡因注射后最常发生的迟发型过敏反应为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜。

10、麻醉发生麻药中毒时，分为兴奋型和抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升；抑制型迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清、随即呼吸、心跳停止。

11、麻药过敏反应发生后的治疗原则为：（1）停止注射；（2）抗休克；（3）保持呼吸道通畅；（4）抗惊厥；（5）使用抗过敏药物。

12、考点：麻药中毒的常见发生原因

麻药中毒是由于当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内麻药浓度升高，达到一定浓度时就会出现中毒症状。临床上最常见的有三个原因：（1）用药量过大；（2）短时间内重复注射；（3）麻药快速注入血管。

13、下颌第一磨牙拔除术应使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经阻滞麻醉。分别起到麻醉同侧下牙槽骨、舌侧黏膜和颊侧黏膜的作用。

14、唇裂术后畸形目前采用的麻醉方式可以全麻也可以局麻。但对于单纯的唇裂二期修整术的成年人，因为创伤小，手术时间短，费用低，所以最常采用局部麻醉。眶下神经阻滞麻醉适用于切牙至前磨牙的拔除。牙槽突修整及上颌囊肿剜除术、唇裂整复术等手术，一般采用双侧眶下神经麻醉来达到完善的效果。

15、下牙槽神经阻滞麻醉口内法的进针标志：病人大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一条索条样黏膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病人，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3~4cm的交点，作为注射标志，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近。

16、因使用牙挺拔除断根时主要为楔力结合小幅的旋转撬动。断根位置低处阻力比高处小，如拔牙时发生断根，位置较低，根挺应置于从断根面较高的一侧插入牙槽骨与牙根之间，使断根易于从阻力小的断端低处挤出。

17、考点：拔牙后注意事项即术后医嘱

拔牙后24小时不可刷牙漱口。术后应避免用进食过热食物及剧烈运动，并注意保持口腔卫生。避免用患侧咀嚼，勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。

18、考点：拔牙时发生晕厥并发症时的处理措施

发生晕厥时的处理措施包括：（1）立即停止注射；（2）放平椅位，患者于头低位；（3）松解衣领，保持呼吸通畅；（4）芳香氨酒精或者氨水刺激呼吸；（5）针刺人中穴；（6）氧气吸入，静脉注射高渗葡萄糖。

19、在进行治疗有出血倾向的患者，麻醉时要考虑两个因素：（1）有效的麻醉；（2）减小创伤，避免出血。骨膜上浸润麻醉和阻滞麻醉容易引起深部血肿。牙周浸润麻醉创伤小，不容易引起出血，麻醉效果确实，适用于血友病和类似的有出血倾向的病人。

第三章牙及牙槽骨外科

1、考点：舌系带过短临床表现和治疗时机

舌系带过短或其附着点前移，有时颏舌肌过短，两者可单独或同时存在，导致舌运动受限。先天性舌系带过短主要表现为伸舌时舌尖下卷，成w形，舌上抬困难，可能出现卷舌音和舌腭音发音障碍。婴儿期乳牙未萌出前舌系带前部附着可接近于牙槽突顶，随年龄增大和牙齿萌出，舌系带会逐渐下移至口底并松弛，此外2~3岁是语言发育的关键时期，因此，舌系带异常的矫正术在1~2岁时进行为宜。

2、考点：拔牙后牙槽骨愈合过程

牙槽骨修整的最佳时间为拔牙后的一个月。过早修整，去除牙槽骨量较难控制，往往造成去除牙槽骨量过大，牙槽骨吸收量增大等。修整时间太长，影响患者及时进行义齿修复使用。

3、下颌一般牙齿拔除程序和牙挺的使用原理

下颌牙齿感觉分属于下牙槽神经、颊神经和舌神经支配，拔牙时常规采用一针注射同时组织麻醉此三支神经。下颌牙齿颊侧骨板较薄，不适合做支点拔牙，而将牙挺放在邻牙牙颈部可能造成邻牙松动或脱位的并发症。近中颊侧牙槽嵴骨质较厚，牙挺放置方便，是常规的牙挺支点。“丁”字挺的横置挺柄与小三角形挺刃的直径（力臂）差距很大，旋转挺柄时可以在挺尖产生较大的挺出力量，是典型的轮轴原理的应用。

4、考点：拔牙术中并发症

由于上颌磨牙的牙根与上颌窦底邻近，因此拔牙时，尤其是去除断根时易引起上颌窦穿孔，如拔除腭侧断根时，牙阻力突然消失，拔牙窝空虚，此时断根可能进入上颌窦或上颌窦黏膜下。这两者区别在于：如进入上颌窦黏膜下，捏鼻鼓气时拔牙窝无气体溢出；如果进入上颌窦，气体可以从牙槽窝内冲出。

5、不同类型阻生牙拔除方法

智齿舌向远中倾斜时，可以将牙挺置于近中颊侧牙颈部，用朝远中舌向冲击的方法将牙齿拔除。由于不存在邻牙阻力，无需劈开或磨开牙齿，并且牙冠完全萌出，无需切开翻瓣和去骨，此外由于牙齿倾斜，使用牙挺时难以找到合适支点。

6、不同拔牙方法的适用范围

松动的折断根尖可以用探针尖端插入根管内，将其取出。根钳体积较大只能用于高位断根取出，由于牙根已松动，无需牙挺挺松或涡轮钻分根。低位骨埋藏阻生智齿必须翻瓣去骨显露牙齿和适当去除阻力后，再拔除。

7、拔牙禁忌证及其重要的指标界值

妊娠中期是相对安全的时间段，对引起较大痛苦、必须拔除的牙齿，可以考虑在此期间手术。糖尿病患者空腹血糖值控制在6.1mmol/L以下，甲亢患者治疗后心律低于次/分，以及高血压患者低于/mmHg，都属于较为安全的范围，可以拔牙。急性炎症期并且出现间隙感染，为拔牙禁忌证应暂缓拔牙。

8、考点：舌根部生理解剖特点

舌根部血管瘤手术难度大，术中容易出现大量出血，必须插管全麻，保持呼吸道通畅和全面监测生命征。术后应严密观察，防止舌根部组织术后肿胀，导致上呼吸道阻塞，窒息，威胁生命安全。

9、考点：上颌磨牙解剖结构特点，及拔牙并发症

上颌第一磨牙距上颌窦很近，因此拔除时特别注意不要使牙根进入上颌窦，在拔牙过程中牙冠碎裂至龈下，牙根与周围骨质粘连，因此要分根后拔除。拔牙过程中发现其腭侧根消失，牙槽窝空虚，要立即停止拔牙手术，拍X线片检查是否牙根进入上颌窦。当上颌窦底粘膜穿孔直径2mm左右，可按拔牙后常规处理；穿孔在2~6mm时将两侧牙应拉拢缝合，固定保护血凝块；交通口大于7mm时，应立即行上颌窦瘘修补术。

10、考点：牙根拔除术的方法和注意事项

利用根挺拔除断根时，关键是将牙挺楔入牙根与牙槽骨壁之间的间隙。如果牙根断面是斜面，牙挺应从斜面较高的一侧插入。

11、考点：阻生智齿切开翻瓣基本要点

远中切口应从远中龈缘正中斜向外后方，勿偏舌侧，以免损伤舌神经。

12、考点：牙移植、牙再植与牙种植的概念区别

将未发育完成的牙胚植入牙槽骨内或将自体牙植入牙槽骨内的手术为自体牙移植术。将异体牙植入牙槽骨内的手术为异体牙移植术。将脱位牙植入牙槽骨内的手术为牙再植术。

13、考点：拔牙禁忌证中各种心脏病的区分

心律失常患者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危险性。频发室早，慢性心房颤动，6月内心梗，不稳定心绞痛，心衰，血压过高，则应控制、改善病情后再拔牙。

14、考点：乳牙拔牙适应证

乳牙滞留影响恒牙萌出时须拔除，此时乳牙深面与恒牙胚距离很近，应注意保护，避免后者受到创伤，导致恒牙发育和萌出障碍。

15、考点：阻生牙拔除适应证

骨埋伏阻生牙拔除难度较大，手术创伤可能导致邻牙损伤和神经损伤等严重并发症，如无任何症状，可以观察。

16、考点：阻生牙拔除方法及其进展

远中切口应为远中牙龈正中向后外侧延伸，勿偏舌侧；翻瓣须从骨面剥离，翻起全层粘骨膜瓣；涡轮钻拔牙创伤更小，更容易掌握，已逐步代替传统的骨凿和劈冠器。

17、考点：拔牙禁忌证及其并发症

拔牙造成菌血症的发生率可达50%~80%,风心病和其他瓣膜功能不全患者可能出现细菌性心内膜炎，引起细菌性心内膜炎的重要因素之一是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）。

18、考点：上下颌骨前份节段截骨方法

根尖下截骨术一般设计于根尖下方5mm处，以保证根尖孔血供，防止牙髓坏死。

19、考点：拔牙术后并发症的特点

拔牙创感染出现于术后3日左右。

20、考点：阻生牙阻力分析

垂直阻生智齿部分萌出，不存在邻牙阻力，主要阻力来自牙冠远中部分覆盖的骨组织，拔除是需翻瓣后去除牙冠远中和颊侧部分骨组织，去除阻力后，向远中挺松拔除。

21、考点：牙再植术主要内容

将外伤脱落或误拔除的牙齿早期放入原牙窝内并固定称为即刻牙再植术。牙再植术要求牙根保持完整，无尖周或牙周病变，适合于青少年，牙根未发育完成时，可保留根尖牙乳头组织再植，牙冠的轻微损伤不影响牙再植。牙再植的愈合方式包括：牙周膜愈合、骨性愈合（骨性粘连）、纤维性愈合。骨结合是牙种植体的愈合方式。再植成功标准为：疼痛消失，无感染；不松动，咀嚼功能正常；牙龈附着正常；X线示牙根无异常透射影。行使功能时间多种因素影响，不列为成功标准。

22、考点：牙根拔除术及可能并发症

创口肉芽组织充血增生伴不适疼痛是拔牙创感染表现。干槽症牙槽窝空虚并会出现剧烈疼痛，上颌窦炎表现为头痛和脓性鼻涕，上颌窦瘘表现为拔牙创漏气，以及进食时漏入鼻腔。

23、考点：拔牙禁忌症范围

血友病、高血压、冠心病和慢性肝炎都是相对拔牙禁忌症，在这症状得到控制的情况下可以拔牙。急性白血病为绝对禁忌症，不能拔牙。

24、根嵌拔除法适用于高位残根，颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。丁字挺适用于多根牙，单根牙近根尖1/3折断时，应采用根尖挺。

25、上颌前牙唇侧骨板较薄，富有弹性，向唇侧用力较易脱位，并可避免误伤下前牙。

26、在牙拔除术中，病人的位置：头部应稍后仰，使上颌牙的平面约与地面成45度角，张口时下颌牙平面与地平面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。

27、因上颌第一磨牙有三个牙根，较为稳固，并且距离上颌窦底部非常近，因此当牙颈部折断，断面平齐牙槽嵴时，应分根后分别取出，降低牙根拔除难度，并避免断根进入上颌窦。

28、考点：拔牙创的愈合

拔牙术后15~30min后出血停止，形成血凝块封闭创口；24小时后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，开始机化过程；至20天左右基本完成。拔牙后3~4天，上皮自牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24~35天，乃至更长的时间内，上皮组织的生长仍未完成。

29、拔牙时要求拔牙钳喙与牙长轴平行，以防断根伤及邻牙，也不会误将牙钳夹在邻牙上，从而防止邻牙损伤。

30、血友病是遗传性血液凝固异常，多为第八因子缺乏的出血性疾病。如必须拔牙，术前、术后输少量新鲜血（或新鲜血浆）或输入抗血友病球蛋白，使患者获得一定的凝血功能。否则，单纯依靠操作轻柔、减少创伤、缝合拔牙创等，不足以解决血友病患者拔牙后出血问题。

31、锥形单根牙拔除时，适当的施加旋转扭力，相比牵引力等其他用力方式，可以更为有效的撕裂牙周膜，使牙齿脱位。

32、过早拔除乳牙，会使恒牙失去萌出间隙，影响乳恒牙替换，所以应通过治疗尽量将乳牙保留至替换时间。但破坏严重的乳牙或难以治疗的乳牙炎症也会影响恒牙萌出，需尽早拔除，并安置间隙保持器。

33、下牙槽神经于下颌第一、二前磨牙根尖下方的颏孔出下颌神经管进入下唇软组织，支配半侧下唇感觉，称为颏神经，损伤后出现半侧下唇麻木。

34、考点：智齿阻生分类方法

根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类：第一类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径；第二类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径；第三类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系分类：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生。根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位3种位置。高位：牙的最高部位平行或高于牙合平面；中位：牙的最高部低于邻牙牙合平面但高于第二磨牙的牙颈部；低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（及牙全部被包埋与骨内）也属于此类。

35、考点：义齿修复前外科的适应证

无牙颌患者，颊系带附着过高，口颊活动时会带动义齿基板，导致义齿失去固位，应手术休整形成更为有利的唇颊沟形态。

36、考点：不同止血方法的适用范围

钳夹、结扎止血法：为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。区域阻断止血法：对血液循环十分丰富的组织采用此法预防和处理出血，在切口周围或在切除肿物血供的近心端先行圈式或栅栏式缝扎。堵塞止血方法：当组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、阻塞加压止血。低温降压止血法：体温降压麻醉（体温降至32度左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。局部冷冻降温（通常使用液氮）后再行手术，也可明显的减少出血。电灼止血法：使用电刀或光刀手术，可减少术中出血量。钳夹止血后使用电凝，可减少线扎，缩短手术时间。

37、考点：拔牙的力学原理及其应用

摇动力对牙槽骨的损伤最小，有利于术后拔牙创恢复，拔牙时应首先考虑使用。牙挺使用时，主要方法是将挺刃的一侧置于近中颊侧牙槽骨为支点，通过旋转挺柄，使挺刃另一侧推动牙齿，使其松动，所以主要的作用力是轮轴力。

第四章口腔颌面部感染

1、单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者称为疖；相邻多数毛囊及其附件同时发生化脓性炎症为痈。痈表现为局部皮肤红肿疼痛，当多数毛囊及其附件发生急性炎症与坏死时，皮肤出现多个脓头。出现全身中毒症状。正常的毛囊有细菌存在，当局部因素影响或全身抵抗力下降时，细菌开始活跃引起炎症。全身衰竭，糖尿病等患者易发生疖、痈。

2、考点：干槽症特征

干槽症的特点是拔牙后2~3天才出现持续性疼痛，拔牙窝内空虚、骨面暴露、牙槽壁触痛、对冷热敏感，有时拔牙窝内有腐败变性血块，但非正常血凝块。拔牙后即出现放射性疼痛与拔牙创伤大或同侧牙存在牙髓炎有关。

3、考点：口腔颌面部腺源性感染的病因

腺源性感染不同于牙源性感染，多见于儿童，病因是上呼吸道感染、淋巴结炎、下颌腺炎，往往有上呼吸道感染史。病变的过程涉及到了间隙内的淋巴结炎症。

4、新生儿的骨髓炎血源性感染多见，一般由于脐带感染，其次为接触或直接损伤感染。

5、考点：腐败坏死性口底蜂窝织炎的感染来源和临床特点

口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，是颌面部最严重的炎症之一，通常波及双侧颌下间隙、舌下间隙、颏下间隙。口底多间隙感染可来自下颌牙的根尖周炎、冠周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、颌骨骨髓炎、颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃腺炎、口底软组织和颌骨损伤等。引起化脓性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是葡萄球菌、链球菌；腐败坏死性口底蜂窝织炎的病原菌，主要是厌氧性的腐败坏死性细菌，但常常是以厌氧性腐败坏死性细菌为主的混合性细菌感染，如产生荚膜杆菌、厌氧链球菌等。由化脓性病原菌引起的化脓性口底蜂窝织炎，病变初期肿胀多在一侧颌下间隙或者舌下间隙，局部特征与颌下间隙或者舌下间隙蜂窝织炎相似。腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎（又称为卢德维咽峡炎Ludwigangina)，软组织副性水肿非常广泛，病程进展迅速，肿胀范围可上至面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者可达胸前部。病人口底和舌体可出现水肿，舌体肿大抬高，前牙呈开牙合状态，如肿胀向舌根、会厌或颈前发展，可出现呼吸困难，呼吸短促，口唇青紫发绀，甚至出现三凹症状，患者不能平卧，有窒息危险。局部皮肤颜色暗红，因肌肉坏死、皮下组织软化，挤压皮肤呈不易恢复的凹陷，有气体存在，可触及捻发感。

6、咀嚼气管的退化，智齿萌出位置不足，阻生齿常为龈瓣覆盖，龈瓣易被咬伤发生溃疡，全身抵抗力下降是智齿阻生及发生冠周炎的主要原因。

7、考点：口腔颌面部各间隙感染的常见感染来源

咽旁间隙的感染多来自于下颌后牙，尤其是下颌智齿冠周炎、以及扁桃体炎和相邻间隙感染扩散而来；翼下颌间隙感染主要来源于下颌智齿冠周炎和下颌磨牙根尖周炎的牙源性感染；下颌下间隙感染主要是由于颌下淋巴结炎的结外扩散，但也可来源于下颌智齿冠周炎和下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿的牙源性感染以及化脓性颌下腺炎；舌下间隙的感染来源为下颌的牙源性感染、口底黏膜外伤、溃疡以及舌下腺和颌下腺导管的炎症；咬肌间隙感染多来源于下颌智齿冠周炎和下颌磨牙根尖周炎的牙源性感染扩散。

8、考点：腐败坏死性口底蜂窝织炎的治疗原则

腐败坏死性口底蜂窝织炎局部及全身症状均很严重，其中主要的危险是呼吸道的梗阻和全身中毒。所以局部应积极早期做切开引流，以达到减轻局部肿胀和软组织张力、敞开创口、改变厌氧环境和充分引流，促进腐败坏死物质排出的目的。

9、急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。皮肤或软组织损伤后感染也可经过局部化脓性病灶直接扩散或淋巴、血流的传播而发生。脓肿：急性感染后组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，有一完整脓壁，其致病菌多为金黄色葡萄球菌，也可由远处感染灶经血流转移而成。

10、放射性颌骨骨髓炎发生于放疗后数月乃至十余年，放疗引起黏膜皮肤破溃，牙槽骨颌骨外露，激发感染后，骨面长期溢脓，经久不愈，部分颌骨坏死，牙齿松动。

11、智齿冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处，沿下颌骨外斜线向前，在第一磨牙处破溃，形成面颊瘘。

12、考点：咬肌间隙感染的临床特点

咬肌间隙感染主要由下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的感染扩散而来。咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛，伴明显张口受限及疼痛。由于咬肌在下颌角及下颌支处附着宽广紧密，咬肌又非常坚实，故脓肿形成后难以自溃，也不易触及波动感，但局部常有明显压痛，触压可出现凹陷性水肿。如不及时作脓肿切开引流，使脓液长期潴留与下颌骨表面，容易引起边缘性骨髓炎。咬肌间隙脓肿切开多采用口外切口，脓肿切开后，应注意探查骨面是否粗糙或破坏，如证实已并发下颌骨边缘性骨髓炎，应及早行死骨清除术，以免延误治疗。

13、颌面部感染治疗原则为脓肿切开引流，去除病因，全身支持治疗和应用抗生素。对于形成脓肿的感染，治疗原则是切开引流和应用抗生素。

14、急性中央型骨髓炎初期，患者局部疼痛剧烈并沿三叉神经放散，出现全身中毒症状，高热，受累区牙齿松动，脓液自龈沟溢出。累及下牙槽神经时，可出现下唇麻木。如累及咬肌、翼内肌等时，可出现张口受限。

15、急性化脓性腮腺炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，少数是链球菌。

16、考点：颊间隙感染的局部治疗原则

颊间隙脓肿形成后，应按脓肿部位决定由口内或从面部作切开引流。颊间隙脓肿口内切口位于脓肿肿胀较低部位，即口腔前庭下颌龈颊沟处切开，切口与前庭沟平行。颊部皮下脓肿可在脓肿浅表皮肤切开。广泛颊间隙感染则应该从下颌骨下缘1~2cm处平行于下颌骨下缘的切口，从切开的皮下向上潜行钝分离至颊部脓腔内。应注意避免损伤颊部的面神经、腮腺导管及血管。

17、放射性骨坏死的治疗包括全身治疗，镇痛，加强营养，高压氧，输血等，局部治疗，包括抗生素或氧化氢冲洗病灶，去除已分离的死骨。

18、面部疖痈易发生全身并发症的原因包括病原菌毒力强、静脉无瓣膜、颜面部血液循环丰富、颜面表情肌的活动、感染侵入面静脉时血栓形成，致静脉回流受阻。

19、口腔颌面部感染的特点，感染均为继发性，感染途径以牙源性为主；需氧菌与厌氧菌的混合感染最多见；牙源性感染极易波及颌骨与颌周软组织；口腔颌面部感染沿相应淋巴引流途径扩散，可发生区域淋巴结炎；正常时即有大量微生物存在，机体抵抗力下降时发生感染。

20、眶下间隙感染多来自上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿；此外可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。

21、考点：翼下颌间隙感染的感染来源与临床表现

翼下颌间隙感染来源常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎症扩散所致。而医源性的感染如下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严或者下颌智齿拔除术后的继发感染，也可引起翼下颌间隙感染。翼下颌间隙感染由于位置深在，早期体征不明显，检查时可发现口内翼下颌皱襞外黏膜红肿，有压痛，下颌支后缘稍内侧皮肤肿胀，有深压痛。

22、考点：化脓性颌骨边缘性骨髓炎的临床特点

边缘性骨髓炎多见于青年人，好发于下颌骨，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙而继发。急性期不易发现，常被颌周间隙感染症状所掩盖，因此常见为慢性期。临床可在下颌角区域和腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、压痛、凹陷性水肿，并有张口受限。

23、放疗前，应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。对口腔内可引起感染的病灶牙要进行初处理；对仍能保留的龋患，牙周炎等病牙应先予治疗；而无法治愈的病牙应予拔除。放射前应取出口腔内已有的金属义齿；活动义齿需放在放射疗程终止，经过一段时期后再行佩戴，以免造成黏膜损伤。

24、考点：化脓性颌骨边缘性骨髓炎的病因和临床特点

下颌骨边缘性骨髓炎多见于青年人，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙而继发。常见为慢性期，病史较长。临床病理特点主要是间隙感染，如咬肌间隙和翼下颌间隙脓肿，脓肿未能及时排出，则会溶解骨膜，使骨皮质的营养中断，发生脱钙、疏松、软化，形成表浅的小块死骨；或因炎症与机体抵抗力处于僵持阶段而出现炎性增生，临床可在下颌角区域腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块、压痛、凹陷性水肿，并有张口受限。咬肌间隙脓肿切开后，应注意探查骨面是否粗糙或破坏，如证实已并发下颌骨边缘性骨髓炎，应及早行死骨清除术，以免延误治疗。根据病史、临床表现和局部检查，配合X线片即可确定诊断。边缘性骨髓炎X线片早期变化不明显，晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，有小片死骨形成，或骨质增生。边缘性骨髓炎可在急性炎症后2~4周手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在小块片状死骨。

25、考点：颞下间隙的解剖位置，感染来源与临床特点

颞下间隙位于颞骨下方，该间隙与颞、翼下颌、咽旁、颊等间隙相通；还可借眶下裂、卵圆孔和棘孔分别与眶内、颅内通连。颞下间隙的急性化脓性感染常由相邻间隙，如翼下颌间隙感染扩散而来；也可能是医源性的，如因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染；或由上颌磨牙的根周感染或拔牙后感染引起，主要临床表现有颧弓上、下及下颌支后方肿胀，有深压痛，伴有不同程度的张口受限。

26、考点：颌下间隙感染的常见感染来源、临床表现；下同病原菌形成脓液的表现

口腔颌面部感染最常见的是非特异性的化脓性感染，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、溶血链球菌等。不同感染病原菌形成的脓液不同，金黄色葡萄球菌的脓液呈黄色、黏稠无臭味；链球菌脓液为淡黄色、稀薄，有时因出血而呈褐色；大肠杆菌脓液呈黄褐色，较稀薄有粪便味；结核杆菌形成的脓液稀薄、黄绿色，其中可有豆渣样干酪物。

27、考点：口底广泛水肿、炎症鉴别诊断

腐败坏死性蜂窝织炎，其特点：口底、面颊部、颈部下至锁骨水平广泛水肿，皮肤红肿坚硬，有可凹性水肿，并可扪及捻发音。腐败坏死性蜂窝织炎与化脓性口底蜂窝织炎区别主要是前者以厌氧、腐败坏死性细菌为主，肌肉腐败坏死，皮下组织明显软化，有气体存在因此触之有捻发音，其次肿胀范围广泛、坚硬。

28、考点：儿童间隙感染的主要原因

引起儿童颌下间隙感染最多来源是淋巴腺源性。儿童腺源性感染多发主要是因为儿童淋巴屏障功能发育不全所致。

29、考点：眶下间隙感染扩散途径，特别是颅内扩散途径

眶下间隙内有走行于肌间的内眦静脉、面前静脉，与眼静脉、眶下静脉、面深静脉相交通。眶下间隙内的静脉回流应是颅内海绵窦→眼静脉→内眦静脉→面前静脉，由于眶下间隙内这些静脉内瓣膜少而薄弱、发育不良、又封闭不全，不能阻挡逆流，又加之这些静脉走行于肌肉中，肌肉收缩时血液可逆流，当眶下区感染时可向颅内扩散导致海绵窦血栓性静脉炎。

30、考点：颊间隙感染的感染来源

颊间隙感染可来源于上、下颌后牙的根尖感染或牙槽脓肿，以及颊部皮肤损伤，颊黏膜溃疡，颊或颌上淋巴结的炎症。

31、面颈部淋巴结炎感染来源主要是牙源性及口腔感染，也可来源于皮肤损伤、疖、痈等。小儿大多数面颈部淋巴结炎感染来源是上呼吸道感染及扁桃体炎。

32、考点：颌下间隙、颞下间隙、翼下颌间隙、翼间隙感染的口外切开引流途径。颌下间隙、翼下颌间隙。颞下间隙相互联通，对于此三个间隙的合并感染的切开引流方法，主要考虑如何使引流通畅。下颌角下方切口可以将颌下间隙、翼下颌间隙、颞下间隙的脓肿一同引流，并且切口位置低，有益于脓肿排出。

33、脓肿切开引流目的包括排出脓液以达消炎解毒目的；减少局部疼痛肿胀；预防窒息发生；预防并发边缘性骨髓炎。

34、考点：眶下间隙的解剖结构

眶下间隙位于眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突。内界为鼻侧缘，外界为颧骨。间隙中有从眶下孔穿出之眶下神经、血管以及眶下淋巴结。此外尚有走行于肌间的内眦动脉、面前静脉及其与眼静脉、眶下静脉、面深静脉的交通支。感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起程度不同的疼痛。

第五章口腔颌面部损伤

1、颌面部无菌创口一般的处理原则是创口严密缝合，早期即可除去敷料并进行暴露，不需要每日更换敷料。为预防感染，可适当应用抗生素，而不是大剂量应用抗生素。对于创伤造成的创口需进行冲洗和清理，然后缝合，而无菌创口直接进行缝合即可。

2、由于颌面部血运丰富，组织再生能力强，只要创口没有明显化脓感染或组织坏死，在充分冲洗和清理创口仍可以作严密缝合。对较大的污染创口或估计有可能发生感染者，创口不应作严密缝合，可在创口内放置引流物。已发生明显感染的创口不应作初期缝合，可采取局部湿敷，待感染控制后再行处理。

3、颌骨骨折固定的方法目前以手术开放复位、坚强内固定为主流。坚强内固定是近20年来发展起来的颌骨骨折内固定技术，通过运用各种接骨板、螺钉进行骨折内固定。坚强内固定能坚强地抵消影响愈合的各种不良反应力，并能维持骨折在正确的位置上直到愈合。坚强内固定效果稳定可靠，使用方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定。因此，手术开放复位、坚强内固位目前已成为颌骨骨折治疗的首选方法。

4、患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源，其次是猫，野生动物中的狼、狐狸等也能传播本病。外貌健康而携带病毒的犬等动物也可起传染源的作用、感染人类。患者唾液中含有少量病毒。人狂犬病基本上是因为被唾液中含病毒的狂犬病动物或患者咬伤而感染。一旦被动物或者患者咬伤，一定要尽快正确清洗伤口和应用狂犬病免疫制剂、防止发病。

5、考点：牙损伤

牙损伤分为牙挫伤、牙脱位和牙折二类。牙脱位是由于较严重的暴力撞击所致，其中包括移位、半脱位和嵌入深部。此案例牙位置低于咬合面，牙冠缩短，松动I度，说明此牙向牙槽窝深部嵌入，故应诊断部分脱位。牙挫伤临床上表现为患牙不同程度松动，叩痛，无移位。

6、考点：舌体裂伤处理原则

舌体是血液循环十分丰富器官，裂伤后出血明显而且容易致口底肿胀或血肿造成上呼吸道梗阻，因此最佳处理是创口缝合止血，其余方法如注射止血针，用纱布块填塞止血，指压患侧颈总动脉、颈外动脉结扎术均不是最有效方法。

7、颌面部损伤时常伴有牙损伤。尤其在火器伤时，被击碎的牙碎片可向临近组织内飞溅，造成“二次弹片伤”，并可将牙附着的结石和细菌等带入深部组织，引起创口感染。

8、脑脊液鼻漏的处理原则是禁止作鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。

9、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤，如离体组织尚完好，伤后时间不超过6小时，应尽量设法缝回原处。缝合前，离体组织应充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受伤部位应行清创术，并修剪成新鲜创面，用细针细线作细致的缝合。术后注意局部保温，全身应用抗生素。

10、清理创口时要进一步去除异物。可用刮匙、刀尖或止血钳钳除组织物的异物。组织内如有金属异物，表浅者可借助于磁铁吸出；深部者要通过X线摄片或插针X线定位后取出。但如创口有急性炎症、异物位于大血管旁、定位不准确、术前准备不充分或异物与伤情无关者，可暂不摘除。

11、下颌骨在解剖结构上有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位，而下颌体部由于骨质坚强，骨折发生比率最低。

12、LeFortIII型骨折又称上颌骨高位骨折或颧弓上骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，使面中部凹陷、变长。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑嵴液漏。

13、头皮冠状切口复位固定法是在帽状筋膜下层翻瓣，暴露骨折断端，采用小型接骨板方法进行骨折内固定。该方法显露充分，便于在直视下复位及固位，且避免了面部切口和术后瘢痕，主要用于面中部诸骨骨折的显露；尤其适合于颞、鼻、眶、颧区多发性、复杂性骨折和陈旧性骨折。颧额缝、眶下缘和颧弓骨折可采用局部小切口显露骨折线。

14、上颌窦填塞法是在尖牙窝处上颌前庭沟作切口，显露上颌窦，用骨膜分离器置入上颌窦内，将骨折片复位，用碘仿纱条进行上颌窦填塞，以便维持粉碎性颧骨及上颌骨骨折的复位效果。

15、颈外动脉的主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、颌外动脉、枕动脉、耳后动脉、咽升动脉等。终末支为颌内动脉和颞浅动脉，而颌内动脉起始于下颌骨髁状突颈部内后方，在髁突骨折时最可能发生损伤。

16、考点：髁突骨折的临床表现

一侧髁突骨折时耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛。以手指深入外耳道或在髁突部触诊，如张口时髁突运动消失，可能有骨折段移位。低位骨折时，由于翼外肌的牵拉，髁突向前内移位；严重者，髁突可从关节窝内脱位，向上进入颅中窝。双侧低位骨折时，两个髁突均被翼外肌拉向前内方，双侧下颌支被拉向上方可出现后牙早接触，前牙开牙合。

17、大多数髁突骨折可采用保守治疗。对于翼外肌附着上方的高位骨折而无移位者，可采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持咬合关系即可。有轻度开合着，可在患侧磨牙区垫2~3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系；然后撒除橡皮垫，继续颌间固定3周。

18、颌间结扎是指在上下颌牙齿安置带钩牙弓夹板，然后用小橡皮圈作颌间固定，使颌骨保持在正常咬合关系的位置上，用于颌骨骨折的治疗。

19、运送颌面外伤员时应注意保持呼吸道通畅。昏迷伤员可采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，有利于涎外流和防止舌后坠。一般伤员可采取侧卧位或偏向一侧，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。

20、髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。双侧颏孔区骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息。

21、对口腔颌面部有张力创口，可采用充分潜行分离、减张缝合、应用辅助减张法或附加切口等减小张力的方法来处理，而不应勉强拉拢缝合，否则可造成创口瘢痕愈合或创口复裂。

22、由于解剖位置的关系，当口底、舌根、下颌下区以及颈部损伤后，组织水肿迅速发生，易影响呼吸道通常，甚至引起窒息。而颧上颌部损伤，由于远离呼吸道，一般不影响呼吸。

23、常用的止血方法有压迫止血法、结扎止血法和药物止血法等。压迫止血法：包扎压迫止血法可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位，然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位，再用绷带加压包扎，即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。如遇开放性、洞穿性伤口，可以用纱布块填塞在伤口内，外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞在伤口内，，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。指压止血法适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段，暂时止血，然后再用其他方法进一步止血。结扎血管止血法：是比较常用而可靠的止血方法，需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血，如局部不能妥善止血时，可结扎颈外动脉。在紧急情况下，或战地无条件手术时，可先用血管钳夹血管断端，连同血管钳一起妥善包扎后送。药物止血法：适用于组织渗血、静脉和小动脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。

24、战伤常有严重的污染，特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的单片，可将尘土和细菌带入组织。穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道，可因这些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织，也可将细菌带入。所以火器伤感染的机会较多，临床统计可达到30%，在处理中应注意清创和抗感染的治疗。

25、对阻塞性窒息的伤员，应根据具体情况，采取下列措施：（1）因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员，应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同时改变体位，采取侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息；（2）因舌后坠而引起窒息的伤员，应在舌尖后约2cm处用粗线或别针穿过全层舌组织，将舌牵拉出口外，并将牵拉线固定于绷带或衣服上。可将头偏向一侧或采取俯卧位，便于分泌物流出；（3）上颌骨骨折段下垂移位的伤员，在迅速清除口内分泌物或异物后，可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等，横放在两侧前磨牙部位，将上颌骨向上提，并将两端固定于头部绷带上。通过这样简单的固定，即可解除窒息，并可达到部分止血的目的；（4）咽部肿胀压迫呼吸道的伤员，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当通气导管，可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内。如仍通气不足，可同时插入2~3根，随后作气管造口术。如遇窒息濒死，可紧急切开环甲筋膜进行抢救，待伤情缓解后，再改作常规气管造口术。对吸入性窒息的伤员，应立即进行气管造口术，通过气管导管，迅速吸出血性分泌物及其他导物，恢复呼吸道通畅。

26、髁突骨折后断端移位方向主要受翼外肌牵拉的影响。发生在翼外肌上方的骨折，不受翼外肌牵拉的影响，髁突断端不移位；发生在翼外肌下方的骨折，受翼外肌牵拉的影响，髁突断端向前移位和向内移位。因此，当骨折线位于关节翼肌窝上方，髁突断端不移位。

27、口腔颌面部软组织伤分为擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、挫裂伤、撕裂伤、咬伤及火器伤等。擦伤是皮肤表面被粗糙物擦破的损伤。挫伤是皮下及深部组织遭受损伤而无开放创口。刺、割伤的皮肤和软组织已有裂口。刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤。撕裂或撕脱伤为较大的机械力量将组织撕裂或撕脱。复合伤是指两种以上的原因致伤，如撞击伤与烧伤或与辐射伤并存。

28、口腔颌面部血运丰富，损伤后一般出血较多，易形成血肿，组织水肿出现得快而明显。血肿、水肿、血凝块和分泌物等可堵塞呼吸道，影响呼吸甚至引起窒息。口腔颌面部的血运丰富，组织的再生力和抗感染力均较强，创口容易愈合，不易发生感染，即使伤后24~48h或更长时间的伤口，只要没有明显的化脓感染，经过清创，仍可做初期缝合。

29、单纯颌面部创伤后，抗体克治疗措施包括常规的止血、补液、维持血压、镇静、止痛等，如颌面部创伤合并颅脑损伤出现有颅内压增高的体征，则需要进行相应的降低颅内压的治疗。

30、舌是运动气管，其功能是搅拌食物和说话。舌的血运丰富，抗感染力和愈合力强，故清创时一般不作组织的切除，缝合时一定要保持舌的长度，以免术后影响其功能。为了保持舌的长度，舌损伤一般采用纵行缝合，千万不要将舌尖向后转折缝合，否则舌长度缩短，将影响功能。当舌损伤累及相邻组织时，应分别缝合，防止粘连，影响功能运动。另外舌体组织较脆，缝合时应使用较粗缝线，边距要大，缝得要深。

31、颧骨、颧弓骨折后如仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限及明显复视等功能障碍者，可不行手术治疗。凡有张口受限者均应作复位手术。虽无功能障碍而有显著畸形者也可考虑进行手术复位。

32、牙槽突骨折多见于上颌前牙部分，并常伴有口唇及牙龈的损伤，也可伴有牙折和牙脱位。牙槽突骨折后，骨折片有明显活动，摇动其上一个牙，可见骨折片连同牙齿一并移动。

33、钳夹、结扎止血法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。区域阻断止血法：对血液循环十分丰富的组织采用此法预防和处理出血，在切口周围或在切除肿物血供的近心端先行圈式或栅栏式缝扎。压迫止血法：当组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血。低温降压止血法：体温降压麻醉（体温降至32度左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。局部冷冻降温（通常使用液氮）后再行手术，也可明显的减少出血。

34、LefortIII骨折又称上颌骨高位骨折或颧弓上骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，使面中部凹陷、变长。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑嵴液漏。因此当发生窒息时，应用压舌板横放于上前磨牙，并固定于头部绷带。若病人发生脑脊液鼻漏或外耳道瘘时，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。

35、颌面部消毒巾铺置法包括：1）包头发：主动或被动抬头，将两块重叠的消毒巾置于头颈下的手术台上。头部放下后，将上层消毒巾分别自两侧耳前或耳后向中央包挠，使头和面上部均包于消毒巾内并以巾钳固定。2）手术野铺巾法（1）孔巾铺置法：将孔巾之孔对准术区而将头面部遮盖，以巾钳固定，此法适用于门诊小手术；（2）三角形手术野铺巾法：用三块消毒巾分别铺置，呈三角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳固定。此法适用于口腔、鼻、唇及颊部手术；（3）四边形手术野铺法：以四块消毒巾铺置，呈四边形遮盖术区周围皮肤，以巾钳或缝线法固定。此法适用于腮腺区、颌下区、颈部及涉及多部位的大型手术。