.05.11讨论于李神经25个中文群
医院：蛛网膜下腔出血，心电图考虑脑心综合征，进一步完善头颅血管检查，查一下出血原因？动脉瘤？血管畸形？外伤？」
「我：D二具体特别高，注意排除肺栓塞！」晕厥+低血压+D二聚体升高+胸痛？+特殊肺栓塞心电图表现=肺栓塞，还要排出主动脉夹层，四肢血压对称吗?易栓症，肺梗死，下肢静脉血栓，外伤性蛛网膜下腔出血，下一步脑出血稳定，积极抗凝治疗，查一下易栓症原因，hcy，抗凝血酶III、蛋白c，蛋白s，抗心磷脂抗体等，免疫的指标，重点排查肿瘤.。
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「刘志勤：一过性意识障碍，先定向，除外低氧血症，低血糖昏迷，心源性晕厥，再考虑神经系统疾病：SAH，后循环卒中，癫痫，逐一排除，SAH有假性出血可能」
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「医院神内：肺栓塞要考虑」
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「朱海兵赣医附院神经内科：意识障碍原因考虑为心源性、脑源性均存在，肺源性有待排除。同时合并有蛛网膜下腔出血，是否合并有颅内静脉血栓形成等其它需要看看下一步检查。」也可能心脏和脑的血管问题都蛮大，血管炎还是其它」-----------------------------
「[轮值群主]医院：下腔出血应该没问题，关键是什么原因引起的下腔出血。D二聚体这么高，纤维蛋白原低，患者用什么药了吗」患者血液系统有问题呀」片子给的不全，是否存在真红的情况」血压低，凝血有问题，得注意主动脉夹层」与SAH怎么一元论」血管炎是个思路」没有外伤史看来是误导」看来是肺栓塞十外伤性SAH」继续找肺栓塞的原因」40岁，易栓症得优先考虑」获得性易栓症的病因及诱发因素（1）抗磷脂综合征；（2）恶性肿瘤；（3）骨髓增殖性肿瘤；（4）后天获得性凝血因子水平升高；（5）获得性抗凝蛋白缺乏；（6）糖尿病；（7）肾病综合征；（8）阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。------------------------------
「石丹解放军医院神内：中青年男性，活动中急性起病，表现为意识丧失，伴发急性心肌梗死，分析为蛛血为原发疾病，继发急性心肌梗死，予头部CTA或DSA检查、进一步病史询问明确引起蛛血的原因，有无动脉瘤、药物性因素等没看到血常规的结果」蛛血是外伤性的」--------------------------------
「徐树军大庆l医院：SAH，查病因」----------------------------------
「医院脑病科吴仕福：烟雾病？」见过类似的病人，确诊烟雾病等待手术，突发心源性猝死。期待」头CTA没出来，有坑？」高凝状态，易栓症？」------------------------
「医院神内：考虑蛛网膜下腔出血，心梗还有待排」肌钙没结果」跌倒发作」还是有外伤」凝血指向肺栓，心梗开始就不支持」--------------------------
「冯清春_海口三院_神内：D二聚体这么高，静脉系统有血栓？」------------------------
「谭琼～医院神内：血管炎？」---------------------
「[管理员]医院神内：抗心磷脂抗体如何？」--------------------------------
「医院孙丽芳：有没有卵圆孔未闭的可能？」----------------------------------
「刘悦辽中医附二院神内：蛛网膜下腔出血（出血部位不明）。（dsa）。急性心肌梗死（下壁）。」这治疗很头疼～～～」看发病过程，不太像动脉问题，进一步完善检查」
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「医院-李长元：我觉得这个病人血栓性的疾病应该是存在的，考虑晕厥可能性大，晕厥原因：肺栓塞？其他的可能是继发的病理改变。」诊断肺栓塞、肺源性晕厥、颅脑外伤我想应该是比较明确的；如此严重的肺栓塞同时存在颅脑外伤，处理是非常棘手的：我想知道的是：这个人才40岁，下肢深静脉血栓形成的原因是什么？」“发作性意识不清”可能还是由肺栓塞引起的，教科书上说：晕厥可能是肺栓塞的唯一临床症状。」入院时是休克血压，既往有高血压病史，我更怀疑是肺源性或心源性晕厥」如果没有颅脑损失可能事情就好办一些。开始用尿激酶就比较悬。病情稳定后抗凝倒是不错的选择，我觉得还得看患者和家属的价值取向。请群里的大腕给我们指点。」
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「医院张秋里：患者倒下时头部有受伤吗」有脑挫伤，应该倒下时头部受伤」
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「医院内二科李克俭：患者中年男性，发作性意识障碍，蛛血。D-二聚体升高。心电图下壁及心尖区缺血Q改变，纤维蛋白原下降。考虑前降支远端闭塞至心梗继发脑栓塞?」
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「胡涌泉-医院神内：不会是感染性心内膜炎伴发动脉瘤吧，曾经管过一例，有点像」
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「解建国-延大附院神内：一个疑问，患者突发意识不清，但是病例中描述是介入过程中意识恍惚」d二聚体好高的切入点怎么考虑呢？目前没有依据」
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「群管理～医院神内：目前看起来蛛网膜下腔出血和心肌受损是肯定的了，但是心脏具体什么问题，蛛网膜下腔出血原因还得探讨」
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「医院神内：急性起病蛛网膜下腔出血急性心梗脑心综合征？」
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「北华大学神经科李大伟：注意肺栓塞，栓子哪来的，感染性心内膜炎栓子脱落？」
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「医院脑病科：化验D二聚体升高提示高凝状态和纤溶亢进，又?蛛网膜下腔出血，考虑心肌梗塞矛盾。应该是心机损伤或心机炎，合并动脉瘤」
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「上海六院神内张婷（群管理）：颅内出血伴D二聚体高还是挺多见的，但是高这么多的，印象中还没见过」
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「殷志伟青医院神内：蛛网膜下腔出血，脑心综合征」
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「医院脑病科：脑心综合征以异常p波，qt异常或t波异常多见，q波异常是不是少见？」
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「霸州二院内科蔡红娟：主动脉夹层撕裂冠状动脉可以解释急性心梗的图改变和D2聚体升高，跌倒后外伤性脑出血，但是没有胸痛症状。有意思的病例。遇到过一个晕厥后急性肺栓塞患者跌倒后脑出血的，但是心电图的提示怎么解释。肺栓塞后急性右室扩张可以出现胸前导练T波的改变」
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「医院沈伟冰：如果没坑，蛛血?脑心综合征，就怕有坑，蛛血原因再查查，急性心肌梗死一般不会那么快就出现病理性q波的，肌钙蛋白一般4-6小时升高」易栓症，肺梗死，下肢静脉血栓，摔倒外伤性蛛血？看看hcy，蛋白c，蛋白s，抗心磷脂抗体等，免疫的指标也给看看」
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「执行群主医院神内：急性起病蛛网膜下腔出血急性心梗脑心综合征？」
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「王佩保定一中心神内三：二聚体高，Q波，SAH，心梗还是有其他原因，夹层？」
不能放过肺栓塞和主动脉夹层」
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佛山南海五院朱潮潘：下壁心梗好，夹层也好，病史不符。而且D2聚体也不可能那么高。SAH初期血管一过性痉挛收缩，意识障碍。至于珠血的原因就得行Dsa检查看看有没有动脉瘤了。
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医院神经内科贾晓涛最后梳理：中年男性，急性出现发作性意识不清，心电图提示心肌梗死可能，但跌倒，外伤、神志恍惚，行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血（考虑外伤性），患者D二聚体异常增高，考虑血栓形成可能，不解？，患者血氧饱和度下降，生命体不稳定肺动脉CTA检查发现肺栓塞、肺梗死；患者血流动力学不稳定，考虑高危PTE，发现双下肢肿胀，B超提示下肢深静脉血栓形成（考虑长期静坐打字，下肢肿胀未在意；同型帮半胱氨酸增高），权衡利弊-考虑脑出血为相对禁忌还是给了尿激酶50万单位静脉溶栓，连续3天，复查头颅CT脑出血略有增加，后给予利伐沙班20mg口服治疗，病情逐渐好转，住院过程中并发尿路真菌感染，抗感染治疗后好转；出院1月：头痛消失、头颅CT血肿消失、血常规、凝血像正常；出院2月：双下肢深静脉血栓形成消失；出院3月：复查胸部CTA：肺动脉正常，下肢肿胀消失。在诊治过程中，无论是临床表现、辅助检查还是临床治疗决策，需要我们调集大量的背景知识，且需要查新跟进。我们有很多病，诊断虽然明确了，但如何更好的治疗，需要最近的证据、循证和共识，不断跟进与学习！各位老师有空看一看此病例应该会很有收获！共勉！坐久了活动一会儿
参与转播的老师：
杨增烨、祖赛、陈良辉、陈冬辉、谢静、徐江、张屏、贾晓涛、王海臣、王姗姗、郭继良、桂韦、高丽霞、王硕、罗红艳、韩建鹏、许伟
感谢各位转播老师的辛苦付出！
参加总结发言的老师：
杨增烨、祖赛、罗红艳、桂韦、贾晓涛
总群主：李柱一
总CEO：张慜
秀才群荣誉群主：刘志勤、李尊波
秀才群群主：陈峥
转播群群主：杜明艳
图文编辑：医院张慜
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