最天使医生-医生的小助手
愿疾病远离我们身边的每一个人
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张政琨医生的一位患者的病历：
症状：一位50多岁的李阿姨，主因进行性吞咽困难3年就诊于我科门诊，硬质大块食物明显，无明显反酸烧心，无打嗝嗳气，无胸痛，无呼吸困难，无明显吞咽痛，既往体健，于我科查纤维喉镜，未见明显异常。
初步诊断：有一些基础临床知识的读者们可能知道，进行性吞咽困难，是典型的食管癌的主诉，所以我力荐李阿姨进一步查颈部、胸部CT，结果不出所料，考虑食管上段肿物。电话请胸外科会诊、阅片，也是考虑食管上段肿物，恶性可能大。我按照常规，建议李阿姨胸外科住院治疗。
再次诊断：
大概1月后，偶然间遇到胸外科的老师，给了我一个反转的病理结果：李阿姨入院后，查食管镜、胃镜，外观考虑食管上段恶性肿物，多点钳夹取病理，病理结果考虑炎性增生，必要时再次活检病理。现在病理结果与临床判断不符，胸外科老师们建议李阿姨再次取病理，结果病理还是考虑良性病变。
最终：
和李阿姨协商沟通后，只好先按食道良性肿物准备手术，术后病理考虑：食道异物致炎性肉芽肿。病理结果出来后，胸外科的老师们反复追问病史，并诱导性提问异物病史，李阿姨才想起来，多年前，曾有一次吃鱼卡鱼刺的病史，卡刺之后吃了几口大馒头，觉得舒服了一点，医院就诊。
这其实就是食管异物引起的，如果当时及时就诊的话就不会这样！
食管异物的定义
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食管异物是指因饮食不慎，误咽异物，如鱼刺、骨片或脱落的假牙等，异物可暂时停留或嵌顿于食管。常表现为食管异物感、吞咽困难、胸骨后疼痛等。严重者可造成食管瘘、纵隔脓肿、穿破大血管甚至危及生命，一经确诊需立即处理。
食管异物对身体造成的伤害
异物嵌于食管某一部分后，局部产生炎症反应，其轻重程度视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定，光滑无刺激的异物可在食管局部内存留数周或数年，而局部炎症轻微，但若为骨类、枣核等，则食管局部可迅速出现炎症肿胀，继而溃疡或穿孔，形成食管周围炎、纵膈炎或脓肿。长期存留食管内的异物可发生食管狭窄，其上段可有扩大或憩室，极少数病例可逐渐破溃进入气管形成气管食管瘘，进入胸腔可并发气胸或者脓胸，如破溃入主动脉弓或其他大血管，可引起大出血而死亡。
食管异物的临床表现
通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关。
1.吞咽困难
吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者吞咽困难明显，流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。
2.异物梗阻感
若异物在上段食管时症状较明显；若异物在中下段食管时，可无明显梗阻感或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。
3.疼痛
疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛。异物嵌顿导致食管穿孔的患者常述胸痛，有皮下气肿、气胸、局部脓肿等典型穿孔体征。
4.反流症状
患者常有反酸、烧心等症状。
5.呼吸道症状
主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。
食管异物的检查方式
1.影像学检查
临床考虑食管异物，应立即进行胸部X线片、上消化道钡餐或胸部CT等检查，可以了解异物大小、形态、部位、是否穿透血管壁等。怀疑食管穿孔时，禁忌钡餐造影，改用碘油造影。
2.胃镜检查
胃镜、食管镜检查可以更进一步确诊食管异物的大小、性质、部位、嵌顿情况，结合影像学制定治疗方案。
食管异物的并发症
食管异物可能对机体造成造成一系列病理改变，进而发生相关并发症。
1.颈部皮下气肿或纵膈气肿：食管穿孔后，吞咽下的空气经穿孔进入颈部皮下组织及纵膈。
2.食管周围炎、周围脓肿、咽后脓肿、纵膈炎与脓肿：食管破裂穿孔后，炎症向外扩散引起。
3.破溃大血管：此并发症常危及生命。
4.气管食管瘘、食管狭窄。
5.下呼吸道感染：食管分泌物逆流入气管，或气管食管瘘所致。
小贴士总之，食道异物的损伤不仅仅是异物直接造成的，很多时候，异物取出后，还要观察一段时间，明确是否出现相关并发症才算稳定。
治疗方法
1.充分的术前准备，详细采集患者病史，进行x线、钡剂造影等辅助检查，明确患者有无内镜检查的禁忌证，尽早行内镜下异物取出术。2.若异物较大、嵌顿于食管壁或估计穿透食管壁全层、累及主动脉，可根据情况在外科协助下，考虑内镜下取出或直接外科手术；若异物嵌顿超过24小时，CT提示食管腔外脓肿形成或有严重并发症，应外科手术。3.术后常规质子泵抑制剂抑酸治疗，若已发生穿孔，则需禁食、胃肠减压、抗生素预防性抗感染，术后3天口服碘水造影，如无异常可恢复饮食。
最后咱们再回顾一下李阿姨的病历：三年前的一根鱼刺，造成了进行性吞咽困难3年，并多次胃、活检、手术，可想而知，小小的异物对病人的生活质量影响很大，如果3年前，李阿姨不是用那种不科学的方法处理这个鱼刺，医院就诊，可能是另外一种就医体验。最后再说一句，误吞异物后，切忌强行吞咽大口食物以图压下，以免加重损伤，增加手术困难，医院就诊，如胸痛剧烈，怀疑食管穿孔者，应禁食水、胃肠减压、鼻饲。
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