周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍，若不及时进行正确有效的治疗，愈后效果极差，可导致终身残疾。

一

应用解剖

周围神经由大量的神经纤维组成。神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘和施万鞘组成。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆。轴索连接神经细胞体与肌肉、皮肤感受器，起传导信息的作用。髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包绕轴索，经若干节段，中断部称郎飞结，具有防止兴奋扩散的作用。施万鞘由Schwann细胞组成，是神经再生的通道。

二

神经损伤的分类

损伤按照程度、性质分类，常用Seddon分类法，分为三类：

1

神经传导功能障碍

表现为暂时的感觉、运动丧失，神经纤维结构无法改变，数日或数周内便自行恢复功能。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。

2

神经轴索中断

病理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。神经功能障碍多可自行恢复，由钝性打击或持续压迫引起。

3

神经断裂

神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能。

三

病理和再生

神经断裂后，神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。首先是神经纤维远端发生华勒变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2—3天逐渐分解成小段或碎片，5—6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时施万细胞增生。约在伤后3天达到高峰，持续2—3周，形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础。近端亦发生类似变化，但范围仅限于1—2个郎飞结。神经胞体的改变称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡。神经终末靶器官（运动终板、感觉小体）也发生变性萎缩，甚至消失。

神经再生表现为伤后1周，近端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天1—2mm的速度生长，直至终末器官恢复功能。同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘。如神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。

有研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF）和神经生长因子（NGF），可诱导近端再生的神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端，并能促进其生长。另外对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元胞体的保护、神经纤维终末器官的不可逆变性的防治等研究取得了重大进展。如可通过将运动神经植入失神经的肌肉内，形成新的运动终板而重建神经肌肉连接，恢复其功能。感觉神经亦可植入皮下，从而恢复良好的感觉功能。

神经修复后，要经过变性、再生，穿越修复处瘢痕及终末器官，生长成熟等过程，生长周期长。

2

临床表现与诊断

1

运动功能障碍

神经损伤后，其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和腱反射均消失。应注意的是有些关节活动可被其他肌肉所替代，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。肌萎缩逐渐发生，其程度和范围与神经损伤的间隔时间、程度和部位有关。

2

感觉功能障碍

皮肤感觉有触、痛和温度觉。检查触觉用棉花，检查痛觉用针刺，检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断裂后，皮肤感觉消失。由于感觉神经在某一区域有重叠支配，感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。部分神经损伤的感觉障碍表现为减退、过敏。感觉功能检查有助于对神经功能恢复的判断，特别是两点辨别觉，即同时刺激两点皮肤，病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力，两点间的距离越小越敏感，正常手指近节为4—7mm，末节为3—5mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。神经断裂修复后替代视觉辨别物体质地和形状的实体感觉难以恢复。

3

自主神经功能障碍

以交感神经功能障碍为主，早期因血管扩张、汗腺泌停止，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵嵴、弯曲，生长缓慢。

手指触摸皮肤和化学方法的汗腺功能检查有助于判断神经是否损伤、损伤后功能恢复情况。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。

4

叩击试验（Tinel征）

局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。若从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。因此Tinel征对神经损伤诊断及功能恢复的评估有重要意义。

5

神经电生理检查

肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度，以及观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值。

肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态。正常的肌肉松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一条直线，称电静息。轻微收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称单纯相。中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称混合相。最大程度收缩时，运动单位电位密集、杂乱、互相干扰，称干扰相。神经损伤3周后，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经修复后随着神经功能逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少直至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直至恢复为混合和干扰相肌电图。同时，还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，称为神经传导速度。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40—70m。神经受损时，神经传导速度减慢，神经断裂时为0。由于肌电图检查也会受一些因素干扰，其结果与临床结合来进行分析判断。

体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，以了解感觉通路是否处于正常生理状态。神经断裂后，特别是臂丛神经损伤，肌电图测定感觉神经传导速度比较困难，从头部记录诱发电位，是提高诊断准确性和观察神经恢复情况的一种有效方法。

2

治疗

治疗原则

尽可能早期恢复神经的连续性。

1

闭合性损伤

大部分神经为钝挫伤、牵位伤，多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，一般能自行恢复。因此，应观察3个月，期间可进行必要的药物和物理治疗，采用Tinel征和肌电图检查评估。若神经功能无恢复，或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展，则应手术探查。

2

开放性损伤

可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机。包括一期修复，即伤后6—8小时内即行手术，适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件；延期修复，伤后2—4周，适宜未行一期修复神经，且伤口无感染者；二期修复为伤后2—4个月，适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤，其损伤的程度和范围不易确定。

此外，对碾压伤和撕脱伤所致的神经缺损，断端不整齐，不能缝合且难以估计损伤范围，在初次手术时，应将神经断端与周围组织固定，以防回缩，利于二期修复。

手术方法

神经损伤的修复方法有以下几种。

1

神经松懈术

是对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫，改善神经生长环境，恢复血液供应，有利于神经恢复。

2

神经缝合术

包括神经外膜缝合术和神经束膜缝合术。前者适用于含有运动和感觉功能束的混合神经，后者用于单一功能束的神经。缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到显露正常神经束。根据神经的外形、表面血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布，可尽可能将两断端准确对合，防止神经两断端扭曲、重叠。操作时勿伤及神经组织。用7—0至9—0的显微缝合针线缝合神经外膜或束膜。如有一定张力，可通过将神经近、远端游离，关节的体位调整及神经移植等措施予以解决。

3

神经移植术

神经缺损无法通过调整张力的方法解决，应进行神经移植。供体神经为体表感觉神经，常用自体腓肠神经。若需修复的神经干较粗，可采用电缆式缝合多股移植神经。若神经缺损过长（≥10cm），则采用吻合血管的神经移植，如带桡动脉的桡神经浅支移植，带腓浅动脉的腓浅神经移植。还可采用静脉蒂动脉化神经移植，如小隐静脉蒂腓肠神经。有关非神经组织移植物，如血管、硅胶管、假性滑膜管、肌组织、静脉等桥接神经损伤的方法，尽管在动物实验研究中取得了一定效果，但临床应用因疗效不确切仍未广泛开展。

4

神经移位术

神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植入皮下，形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉。

摘自《外科学》（第九版），主编：陈孝平、汪建平，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材

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