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脊柱甘露语林?

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之天，第篇

作者：张军副主任医师...接上文

脊髓的急性压迫是一种毁灭性的但可以治疗的疾病！引起急性脊髓压迫的疾病主要有：创伤、肿瘤、硬膜外脓肿和硬膜外血肿，它们起源于脊柱和狭窄的椎管，是一类压迫而造成急性脊髓损伤的具有相似情况的特殊类别。[1,2]

前文《急性脊髓压迫概述（上）》已对创伤及脊柱肿瘤因素导致的急性脊髓压迫加以概述，本文将继续对硬膜外脓肿和硬膜外血肿导致的急性脊髓压迫进行阐述。

3、脊髓硬膜外脓肿导致的急性脊髓压迫

脊髓硬膜外腔的细菌感染是一种危险的情况，有很高的延迟诊断率。脊髓型硬膜外脓肿可突然出现或无痛情况下持续数周。感染形成的脓肿可导致脊髓机械性压迫，但也可导致血管性梗死(图3)。胸椎最常受累，脓肿通常占据脊柱几个连续或不连续的节段。

发烧和严重的背部疼痛是脊髓硬膜外脓肿的主要特征，通常伴有神经根性疼痛。只有1/2的患者在远离脊柱的部位发现了细菌感染灶，但有1/4的患者即使在尸检中也没有原发感染。

糖尿病、癌症、免疫抑制、肾衰竭以及静脉吸毒和酗酒是硬膜外脓肿潜在的危险因素。在未知比例的病例中，硬膜外感染开始于椎体骨髓炎。

磁共振成像可显示硬膜外脓肿，但小感染可能难以发现（图3B）。急性化脓性脓肿和亚急性脓肿有时是有区别的，后者由肉芽肿组成较少引起脊髓压迫。

金黄色葡萄球菌，均匀分布于耐甲氧西林和对甲氧西林敏感的有机体之间，是从脓肿或血液中培养出来的最常见的病原体，但也可能通过培养发现厌氧菌。脑脊液培养很少能得到细菌学阳性报告，因此应避免腰椎穿刺，因为有进入脓肿而发生脑脊液感染的风险！感染者的白血病和中性粒细胞比率升高通常存在，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平也会升高。

图3硬膜外脓肿矢状面(图A)显示由于硬膜外化脓性聚集导致脊髓肿胀和畸形。矢状T2加权MRI(图B)显示脓肿位于颈椎中上节段的腹侧，并导致脊髓受压、肿胀和移位。T2加权序列显示脓肿清晰，椎前，咽后脓肿也得到显示，这可能是硬膜外脓肿的起源。治疗：手术清除感染比单独使用抗生素治疗更有效。硬膜外脓肿病例中，如果在发生严重肢体无力之前进行椎板切除术减压是最有效的，瘫痪长达48小时甚至以上，是一个较差的预后标志，但可能不会妨碍术后某些运动功能的恢复。手术目的也可以是用来获取感染标本进行细菌培养及治疗顽固性疼痛。在纵行广泛脓肿的情况下，对整个脊柱进行椎板切除术是不现实的，椎板减压策略上应选择在脓肿最严重的部位进行，在该部位上方和下方进行灌洗。对于压迫不重、不引起肢体无力的早期脓肿，单独使用抗生素治疗可能足够。然而，由于进行性神经功能缺损、持续疼痛、发热和白细胞增多，通常需要手术治疗。抗生素的选择是基于已培养鉴定或假定的病原体，但除了耐甲氧西林金葡菌的指导用药物方案外，很少有关于药物持续时间或用药类型的指导。4、硬膜外血肿导致的急性脊髓压迫硬膜外血肿的特征与这里讨论的其他疾病相似。主要表现为严重的背部和神经根性疼痛，其次是四肢麻木、无力，大小便障碍。硬膜外出血在创伤性脊髓损伤中很少见，但在使用抗凝血或抗血小板药物和内源性凝血病的患者中，出血会自发发生。MRI的表现因血肿的时期而有所不同。如果有脊髓受压，通常需要手术清除凝血块。附1例脊柱椎管内自发性硬膜外血肿（SSEH）典型病例：36岁女性带着4岁女儿逛商场时突感背部剧烈疼痛，于是忍痛开车准备回家休息观察。到家打开车门下车瞬间，下肢无力瘫软在地，被家人急诊送至我科就诊。入院时背部剧烈疼痛，查体双下肢肌力0级，大小便障碍。急查胸椎核磁共振，矢状位（白色箭头）、轴位（黄色箭头）可见胸椎2-4水平椎管内硬膜外血肿。药物保守治疗观察数小时后下肢瘫痪症状无恢复，遂急诊手术治疗，行胸椎后路椎板切开减压、血肿探查清理术（评估胸椎稳定性良好，未内固定）。术后脊髓压迫状态得到解除（绿色箭头），患者下肢肌力逐步恢复正常，可以自主下床正常行走。术后能再次站立行走，让这位4岁孩子的母亲重拾对未来美好生活的憧憬。术后6月随访时脊髓功能已恢复至完全正常。Tips：脊柱椎管内自发性硬膜外血肿（SSEH）发生的原因多是由于凝血机制障碍、脊髓硬膜血管畸形、高血压病、动脉粥样硬化、抗凝治疗等因素导致（本例患者血管畸形的可能性最大）。SSEH发病时往往毫无征兆的出现突发剧烈腰背疼痛伴有肢体感觉、活动障碍，严重者甚至发生不可逆的瘫痪，医院就诊！

总结：

急性脊髓压迫的原因是独特的，但有许多共同的特点，包括相关的神经综合征和累及脊柱多节段的倾向。对于许多急性脊髓压迫的情况，需要手术减压脊髓和稳定脊柱。引起急性脊髓压迫的疾病需要理解脊柱和脊髓之间的关系，所涉及的治疗明显不同于用于治疗常见的脊髓内在疾病的思路。

（完）

参考文献

[1]RopperAE,RopperAH.AcuteSpinalCordCompression.NEnglJMed.Apr6;(14):-.doi:10./NEJMra.PMID:.

[2]