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肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，约占15%。大部分儿童股骨髁上骨折发生于跌落，受伤时手臂往往是处于完全伸直位。对于移位骨折的治疗方式为闭合复位法+经皮克氏针固定术。骨折并发症主要有感染，复位丢失，骨不连，肘内（外）翻和神经血管损伤。肱骨髁上骨折的血管损伤并发症的发生率为3.2～14.3%，神经损伤并发症为12～20%。由于伸直的力量和压迫，肱动脉和正中神经特别容易受到损伤。

我们报道两例神经血管并发症，一例是肱动脉闭塞和正中神经损伤，另一例是复位和克氏针固定后正中和尺神经损伤。

我们研究的目的在于指出针对血管神经的体格检查对于预防术前、术后的神经血管并发症的重要性，更在于进一步强调即使是延迟翻修仍能够获得很好的结果。

Case1

1个手掌冰凉、苍白、麻痹和正中神经、尺神经支配区域的感觉麻痹的5医院。患儿在2月前诊断为右肱骨髁上骨折（AOIV型），当时的处理为闭合复位+克氏针固定术，X光显示了满意的复位和固定。克氏针在术后4周拔除。（如图1）

图1a，b：术后2月拔除克氏针的X光c：MRA显示肱动脉闭塞

体格检查和电生理检查显示正中神经和尺神经的麻痹，血运情况显示了无脉的桡动脉和尺动脉，MRA显示了小段但完全闭塞的肱动脉。

切开翻修时，我们发现正中神经被封闭在2.5cm的骨性隧道内，肱动脉发生了撕裂和尺神经被大量的瘢痕组织缠绕约束。去除正中神经和尺神经周围的瘢痕组织，进行微细神经松解术，保留了神经的连续性。隐静脉转位术重建肱动脉血供。（如图2）

图2a：黑色箭头（粘连的正中神经）；白色箭头（栓塞的肱动脉）b：黑色箭头（瘢痕粘连的尺神经）c：黑色箭头（解剖分离后的正中神经）d：黑色尖头（隐静脉转位术重建肱动脉血运）

患儿的手术后结果让人满意，术后第二天就出院了。术后6月，体格检查发现正中神经、尺神经仅中度麻痹，手指张开受到一定的限制（恢复了50%肌力，部分感觉）。肌电图和神经传导速度检查显示神经逐渐恢复，超声检查显示了末梢血管的血流通畅。最终，患者完全康复。

Case2

1个肱骨髁上骨折（AOIV型）6天的5岁患儿在我们急诊科就诊，医院接受了闭合复位+克氏针固定术，症状为进行性疼痛、发热、术后麻痹和示指弯曲受限。（如图3）

图3a：受伤后X光片b，c：翻修术后正侧位X光片

切开翻修时，我们发现桡侧液体储留，从液体从分离出金黄色葡萄球菌，并开始对病人使用抗生素。10天后，疼痛症状进一步加重，并且开始显现出正中神经受损的表现。

再一次切开翻修，正中神经被瘢痕组织扭绞粘连，骨折间隙中发现肱动、静脉，长时间的初期损害导致血管闭塞，术中多普勒超声检查也证实了以上发现。

游离出肱静脉。在尝试用Forgarty导管取栓术失败后，实施了逆向隐静脉转移术。神经松解术保留了正中神经的完整性。

在影像学确定初期骨连接形成的4周后拔除克氏针，抗生素的应用成功的控制了感染。出院后3月，肘关节屈伸活动度为0°～°，可正常握拳，持续性的示指麻痹。术后6月，仅在神经传导速度检查中显示轻微的正中神经损伤。

讨论

大约8～10%儿童肱骨髁上骨折伴随肱动脉损伤，2.6%患儿出现“无脉手”。血管并发症可源于撕裂，粘连，压迫和初期损伤，发生率随着骨折的严重程度而增加。保守治疗血管损伤的结果可能是生长受限，甚至在复位后，也有高达47%的患者发生血管并发症，患者有血流灌注但是却没有脉搏。以往研究对切开探查的指征和手术时间进行了讨论。

Konstantiniuk开展的14年随访研究显示，手术重建肱动脉是恢复血供和生长的有效治疗，然而，7/10的病人在隐静脉移植术后发现膨胀性损伤。

肱骨髁上骨折由于创伤嵌顿和压迫导致的神经并发症发生率为12～20%，由于闭合复位和经皮穿针导致医源性神经并发症为2～6.5%。Babal的研究发现在伸直位骨折时，前骨间神经容易受损；而在屈曲位骨折时，尺神经容易受损。在内侧穿针进行固定时，尺神经容易受损，在外侧穿针进行固定式，则正中神经容易受损，且正中神经常常嵌顿于骨折中间。

Ramachandran的研究报导了单独的神经损伤恢复迅速，但是如果并发了缺血性损伤，则推荐切开探查。Mangat的研究发现神经麻痹是切开探查的指征，复位后仍存在骨折间隙则提示血管或神经的嵌顿。

Robb推荐在监视下置入第一枚克氏针，且密切