咽旁间隙神经纤维瘤的诊治
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前言
咽喉及头颈部肿瘤严重危害发音、吞咽及呼吸功能，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。复旦大医院头颈外科团队长期致力于喉癌、下咽癌、口咽癌等头颈部肿瘤的诊治工作，迎合“十四五”发展契机，我们将系列推出头颈部肿瘤医学科普、精选论文、典藏病例、诊疗前沿、手术精讲等相关内容，与头颈外科同道分享交流，携手共进！
典藏病例系列
本年度典藏病例系列将总结近一年来我们在喉癌、下咽癌、咽旁间隙肿瘤等头颈外科具有一定讨论价值的典型病例，分享诊疗经过，共同探讨提高。
咽旁间隙神经纤维瘤
Part1
入院情况
病史摘要1.主诉：咽部不适1年；
2.现病史：患者1年前无明显诱因下出现咽部不适感，有吞咽梗阻感，伴声音嘶哑。无吞咽困难，无张口困难。无呼吸困难，无咽喉疼痛，无发热，无味觉障碍，无口角歪斜，无耳痛耳鸣，无听力下降等。
3.辅助检查：外院颈部增强MRI：考虑寰椎左侧—左咽后咽旁间隙区神经源性肿瘤、神经纤维瘤？
查体
双侧颈部肿块无。双侧颈部及面部可见暗色，绿豆大结节。左肩部可见一直径约3cm大小的咖啡牛奶斑。
喉镜
双侧扁桃体肥大左侧扁桃体向内偏移，左声带中段肥厚、粘膜下小囊肿样物？右声带中段息肉样略突起，双声带活动好
MRI
寰椎左侧-左咽喉咽旁间隙区见一腊肠状软组织肿块，大小约2.2*5.4cm，边界清楚，边缘光，呈T1WI等信号,T2WI高低混杂信号，增强后部分轻度强化，左咽侧壁受压向内移位。扫描所及双侧后枕部、颈部皮肤、皮下软组织内弥漫性多发小结节状T2WI高信号灶，增强后部分明显强化。右侧上颈部胸锁乳突肌上后方不规则异常信号灶，增强后显著血管样强化。
术前诊断左侧咽旁间隙肿块
Part2
手术经过
内镜术腔显示肿瘤完整切除后
术后肿瘤标本
Part3
术后情况
术后病理(左咽旁）外周神经源性肿瘤,结合形态及免疫组化，首先考虑神经纤维瘤,4.0x3.0x2.00m大。Vimentin(+),S(+),GFAP(-),Ki67(1%+),CD34(+),EMA(-),SOX-10(部分＋),NF(部分+)。特殊染色：VG染色(大部分呈红色）
术后诊断左侧咽旁间隙神经纤维瘤
Part4
讨论分析
神经纤维瘤(neurofibroma)是一种常染色体显性遗传病，是由神经鞘细胞及成纤维细胞两种主要成分组成的良性肿瘤。本病发生于胚胎2-4个月的神经元增殖，组织发生和分化阶段，为神经外胚层组织的发育异常。其特征表现为未分化胚叶成分肿瘤、肿瘤样病灶、色素斑和起源于外胚层的血管畸形多发神经纤维瘤又称为神经纤维瘤病。根据基因定位和临床表现将神经纤维瘤病分为2个不同类型，即I型神经纤维瘤病(neurofibromatosistype1,NF1)和II型神经纤维瘤病(neurofibromatosistype2,NF2)。
NF1:
病因：NF1的发病与NF1基因突变、激素、端粒酶、促血管生成因子、肿瘤微环境和电生理改变等多种肿瘤促发因素有关。NF1基因表达丢失和突变，导致神经纤维蛋白RasGAP功能丧失，最终导致Ras活性增加，从而导致细胞增生以及肿瘤形成。
诊断：神经纤维瘤常见为I型，口腔颌面及头颈部神经纤维瘤常来自第V，第VII对脑神经。以下≧2/7可诊断：①6个或6个以上皮肤牛奶咖啡色斑，青春期前≧5mm，青春期后≧15mm；②2个或2个以上任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤③腋窝或腹股沟区雀斑；④视神经胶质瘤或其他脑胶质瘤；⑤2个或2个以上虹膜黑色素错构瘤（Lisch结节）；⑥明显的骨组织缺损⑦一级亲属有NF1。
不推荐常规基因检查，对于诊断明确者无需对无症状的皮肤纤维瘤进行活检。
NF2：
在NF2的病因中，目前研究较多且较为清楚的是NF2基因，NF2基因定位于22q12.2，大小约kb，包含17个外显子，是肿瘤抑制基因，转录编码merlin蛋白，merlin具有肿瘤抑制作用，通过与CD44特异性结合，诱导产生抑制细胞生长的信号，亦可与肌动蛋白骨架分子结合在细胞中定位，与肝细胞中酪氨酸激酶的底物HRS结合调节离子转运和胞饮，因此当merlin缺乏，可减弱抑制细胞生长信号，导致细胞迅速增长，导致肿瘤形成。
诊断：95%发生于双侧听神经瘤，50%发生于听神经瘤，脑膜瘤，室管膜瘤、脊髓神经鞘瘤和玻璃体浑浊。具有以下1项即可确诊：①双侧听神经瘤（需MRI、CT或组织学证实）②直系一级亲属患NF2家族史加单侧听神经瘤或以下疾病任何两个：脑膜瘤、胶质瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、晶状体后囊部浑浊。
治疗方法及注意事项手术治疗是主要方法，手术进路可以根据患者肿瘤所在的位置、侵犯的范围以及病理的类型进行选择。肿瘤切除应在保留切缘足够的前提下彻底切除干净。对于包绕肿瘤的神经纤维束应仔细分离，必要时可辅助显微外科技术及鼻内镜。一般认为切除肿瘤包膜可减少复发，但剥离包膜时需谨慎，损伤神经术后可能会出现相应的神经功能障碍。头颈部神经纤维瘤虽大多为良性肿瘤，但也有极低的恶变率可能发生，因此对恶变者应采用扩大手术切除，术后辅以放疗，但预后总体较差。术后神经功能损害者，可给予神经营养药、激素等治疗以期恢复。
参考文献[1]胡益,陈坤垒,唐鸣,任峰,成立新,施云斌,沈毅,王莉.Ⅰ型神经纤维瘤病侵及咽旁间隙1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,34(08):-.
[2]蒋兰,孙少龙,薄少军.咽旁间隙神经纤维瘤病1例报告[J].山东医药,,53(39):-.
[3]金斌,董频,徐宏鸣,王菲.原发于翼腭窝和涎腺的Ⅰ型神经纤维瘤病一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,(04):-.
[4]张凤全,王朝晖.咽旁神经纤维瘤1例[J].中国医学影像学杂志,(02):.
谢谢临床试验招募
复旦大医院头颈外科临床研究中心遵循多学科综合治疗模式，为广大头颈肿瘤患者提供手术治疗的同时，与国际接轨，开展国际前沿的放化疗药物临床试验，涵盖手术前及手术后的各种辅助治疗，力求使晚期及局部复发的患者得到国际领先药物的救治，同时建立更具开创性的头颈肿瘤综合治疗体系。符合条件的晚期头颈肿瘤患者都将有机会参与其中，得到更多新治疗方案的选择，在第一时间接受国际最新药物的治疗，感受新的生存希望。
目前本中心已在局部晚期下咽癌及其他头颈部鳞癌中开展联合免疫治疗、靶向治疗的多项临床试验，作为主要研究单位(南方唯一中心)率先在国内开展全喉术后发音纽植入临床试验，为广大喉切除患者恢复正常发音功能提供更好的机会!如有相关需求，可与本中心联系或选择头颈外科专家门诊就诊。
头颈肿瘤诊疗中心目前可收治
入组的临床研究
1.局部晚期下咽癌诱导化疗联合免疫治疗前瞻性探索性临床研究。
2.放疗同期联合特瑞普利单抗（PD-1抗体）对比单纯放疗用于不适合顺铂的头颈鳞癌术后中高危患者的多中心、随机对照、II期临床研究。
3.评估术后同期放化疗联合替雷利珠单抗（PD-1抗体）用于具有高危因素的头颈部鳞癌患者的多中心、单臂、II期临床研究。
4.尼妥珠单抗联合同步放疗对比单纯放疗用于不适合顺铂的头颈部鳞癌术后高危患者的多中心临床研究。
5.全喉术后发音纽植入研究。
团队介绍
复旦大医院头颈外科成立于年，为上海市头颈肿瘤医学重点学科，现有床位60张，医师19人；近3年年均门急诊病人4万人次，年手术量近例。在周梁教授、陶磊主任带领发展下，于年率先在国内成立了由头颈外科、放疗科、化疗团队、放射科、病理科等多学科（MDT）共同参与的“头颈肿瘤诊疗中心”，年获得上海市“重中之重”临床重点学科建设项目，年牵头“上海市喉癌和下咽癌特色专病数据库”临床研究关键支撑项目。科室具有国内一流的学科人才创新团队与专业团队，是国内顶尖的头颈肿瘤诊疗中心之一。长期以来根据头颈肿瘤的发展制定个性化方案，对中晚期患者应用综合治疗方案最大限度保留咽喉功能。建立了国内领先的喉癌、下咽癌的多学科综合诊疗模式，建立术前心理辅导、术中功能重建、术后发音康复的序贯治疗体系，聚焦临床前沿热点。作为国内首家引入达芬奇机器人的专科团队，将达芬奇机器人经口手术（TORS）技术应用于咽喉头颈肿瘤外科治疗，在保证患者生存率前提下进一步提高患者的生活质量。
供稿：黄强
审阅：陶磊、徐成志
复旦大医院
耳鼻喉科
复旦大医院耳鼻咽喉科是全球规模最大的耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗和科研中心之一，是我国首批国家级重点学科和硕士博士授予点，连续多年在全国耳鼻咽喉科专科排名（复旦版）中位列第一。
耳鼻喉科在听觉言语疾病、耳神经颅底外科、耳显微外科、耳整复外科、眩晕、耳鸣和耳聋的精细诊断和个体化治疗、头颈肿瘤的综合治疗和皮瓣修复、鼻内镜和鼻颅底外科以及气道异物和咽喉、嗓音疾病的诊治方面处于国内领先、国际先进水平。
面对国务院推进世界一流大学和一流学科（双一流）建设的契机，耳鼻喉科加大国内外一流人才的引育，搭建创新和转化平台，全面推动学科的发展，加快提升学科整体实力和国内外影响力，成为本领域优秀人才培养基地和国内外学术交流的重要平台。
THE
END
